多巴酚丁胺-美托洛爾負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)合多普勒組織成像診斷冠心病的基礎(chǔ)與臨床研究.pdf

1、目的：1.探討多巴酚丁胺-美托洛爾負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(DMSE)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CAD)缺血節(jié)段的檢測(cè)價(jià)值及機(jī)制。 2.探討定量組織速度成像(QTVI)、應(yīng)變與應(yīng)變率成像在DMSE檢測(cè)慢性冠狀動(dòng)脈狹窄中的應(yīng)用價(jià)值。 3.利用QTVI技術(shù)對(duì)冠心病患者DMSE檢測(cè)中等容期運(yùn)動(dòng)特征進(jìn)行定量研究。 4.探討應(yīng)變率成像技術(shù)結(jié)合DMSE對(duì)冠心病患者心肌功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值。 方法：1.慢性冠狀動(dòng)脈狹窄動(dòng)物模型制

2、作健康小型豬22只，開胸放置Ameroid縮窄環(huán)，分別于術(shù)前及術(shù)后3周進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影、心肌核素顯像、常規(guī)超聲心動(dòng)圖以及DMSE檢查，實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)處死動(dòng)物，制作病理切片。 2.臨床試驗(yàn)選擇可疑CAD患者72例，在DASE檢查達(dá)負(fù)荷心率后快速靜脈注射美托洛爾(DMSE)，DMSE檢查后2周內(nèi)行冠脈造影(CAG)。CAG陽(yáng)性并置入支架的患者于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖。 3.DMSE檢查方法多巴酚丁胺生理鹽水稀釋后，用微量注射泵以

3、起始劑量5ug·kg-1·min-1靜脈輸注，每隔3min增加5ug·kg-1·min-1，最大劑量達(dá)40ug·kg-1·min-1。若完成多巴酚丁胺最大劑量時(shí)心率仍未達(dá)目標(biāo)心率[(220-年齡)×85﹪](動(dòng)物設(shè)定目標(biāo)為靜息心率的2倍)，予靜脈注射阿托品每次0.25mg，累積劑量不超過(guò)2mg。達(dá)負(fù)荷心率時(shí)停用多巴酚丁胺并快速靜脈注射美托洛爾5mg。 4.圖像采集負(fù)荷檢查前設(shè)制Stress模板，分別于基礎(chǔ)狀態(tài)、多巴酚丁胺10μg

4、·kg-1·min-1、多巴酚丁胺20μg·kg-1·min-1、負(fù)荷心率、美托洛爾靜脈注射后即刻、美托洛爾注射后3min采集組織多普勒?qǐng)D像。采集切面包括心尖四腔、二腔、長(zhǎng)軸切面，胸骨旁短軸乳頭肌平面及胸骨旁長(zhǎng)軸切面。連續(xù)采集3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像。 5.組織多普勒數(shù)據(jù)分析使用EchoPAC工作站中分析軟件。將左心室壁劃分為16節(jié)段。根據(jù)心肌核素顯像結(jié)果將心肌分為缺血節(jié)段、鄰近缺血節(jié)段、遠(yuǎn)離缺血節(jié)段。將取樣容積置于各節(jié)段中部(測(cè)量

5、心內(nèi)膜/外膜參數(shù)時(shí)將取樣容積分別置于心內(nèi)/外膜下心肌)。將組織多普勒參數(shù)調(diào)至速度、應(yīng)變、應(yīng)變率模式，分別獲取速度、應(yīng)變、應(yīng)變率曲線。在各參數(shù)曲線的不同時(shí)相測(cè)定目標(biāo)參數(shù)：心肌收縮期峰值速度(Vs)、心內(nèi)膜下收縮期峰值速度(Vs-end)、心外膜下收縮期峰值速度(Vs-epi)、等容收縮期峰值速度(VIVC)、等容舒張期峰值速度(VIVR)、收縮期峰值應(yīng)變率(SRs)、舒張?jiān)缙诜逯祽?yīng)變率(SRe)、舒張晚期峰值應(yīng)變率(SRa)、收縮期最大應(yīng)

6、變(εmax)、收縮后收縮應(yīng)變(εPSS)等。 結(jié)果：1.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)一般情況(1)成功建立20只豬慢性冠狀動(dòng)脈狹窄模型，造模后3周冠狀動(dòng)脈造影顯示Ameroid縮窄環(huán)均置于LCX主干，LCX均已完全閉塞。心肌核素顯像示后側(cè)壁出現(xiàn)不同程度灌注降低。(2)19只豬存活并完成各項(xiàng)檢測(cè)。(3)心肌病理學(xué)檢查HE染色可見正常心肌呈粉紅色，排列規(guī)則，胞漿、胞核清晰；缺血區(qū)心肌可見片塊狀壞死。組織化學(xué)染色可見正常心肌呈黃色或黃棕色，沒(méi)有或偶見點(diǎn)

7、灶狀紅色區(qū)域＜5﹪；缺血區(qū)心肌呈大片狀紅染，紅色區(qū)域＞80﹪。 2.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查造模術(shù)后3周左心房(LA)、左心室(LV)內(nèi)徑較造模前增大(P＜0.05)；LVEF明顯降低(P＜0.05)，LVEDV、LVESV升高(P值均＜0.05)；E峰、A峰、E/A比值與造模前比較，差別均有顯著性(E:P＜0.05；A:P＜0.05；E/A:P＜0.01)；DASE及DMSE結(jié)果判定，造模后3周負(fù)荷超聲檢查結(jié)果顯示12只(6

8、3.2﹪)小型豬DASE陽(yáng)性；17只(84.2﹪)小型豬DMSE陽(yáng)性。 3.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)心內(nèi)外膜心肌運(yùn)動(dòng)速度造模前Vs-end、Vs-epi、MVG均隨多巴酚丁胺劑量的增大而升高(P值均＜0.05)，并在美托洛爾靜脈注射后下降(P＜0.05)；造模后Vs-end、MVG隨多巴酚丁胺劑量的增大及美托洛爾注射無(wú)明顯改變，而Vs-epi在達(dá)負(fù)荷心率時(shí)明顯高于基礎(chǔ)狀態(tài)(P＜0.05)，并在美托洛爾靜脈注射后降低(P＜0.05)。 4

9、.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)左心室長(zhǎng)軸收縮功能研究造模前所有心肌節(jié)段及造模后遠(yuǎn)離缺血的節(jié)段在基礎(chǔ)狀態(tài)及各藥物級(jí)別中Vs從基底段至心尖段遞減；在DMSE檢查過(guò)程中，Vs隨多巴酚丁胺劑量的增加而上升，并在美托洛爾靜脈注射后降低。造模后缺血節(jié)段在DMSE檢查過(guò)程中Vs隨多巴酚丁胺劑量增加而升高的幅度明顯低于造模前節(jié)段及遠(yuǎn)離缺血的節(jié)段；且在除基礎(chǔ)狀態(tài)及小劑量多巴酚丁胺注射外的所有藥物級(jí)別中，Vs從基底段至心尖段遞減的規(guī)律消失。缺血鄰近節(jié)段在DMSE檢查過(guò)程中，在

10、美托洛爾靜脈注射后Vs的降低幅度明顯大于造模前同一節(jié)段。 5.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)變及應(yīng)變率成像研究造模前SRs、εmax及SRs(seg-mean)、ε(seg-mean)在各室壁基底段、中段、心尖段之間差別均無(wú)顯著性(P=ns)。SRs(wall-mean)、εmax(wall-mean)在各室壁之間差別亦無(wú)顯著性(P=ns)。各節(jié)段平均SRs絕對(duì)值隨著多巴酚丁胺藥物劑量的增加逐漸增加；而在美托洛爾靜脈注射后即刻、注射后3min逐漸降

11、低。平均εmax絕對(duì)值在DMSE檢查過(guò)程中變化曲線呈雙期改變。造模后遠(yuǎn)離缺血節(jié)段及鄰近缺血節(jié)段應(yīng)變及應(yīng)變率變化與造模前相似。缺血節(jié)段除基礎(chǔ)狀態(tài)外，在DMSE檢查過(guò)程的各藥物級(jí)別中SRs與造模前比較均顯著降低，美托洛爾靜脈注射后恢復(fù)時(shí)間延遲。εmax曲線呈單峰曲線。90.7﹪節(jié)段出現(xiàn)收縮后收縮(PSS)，且PSS在負(fù)荷心率及美托洛爾靜脈注射后明顯升高。 6.DMSE臨床試驗(yàn)CAG陽(yáng)性患者35例，陰性37例。DASE檢測(cè)CAD的敏感

12、性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為65.7﹪、86.5﹪、76.4﹪、82.1﹪、84.6﹪，10例CAG陽(yáng)性患者DASE負(fù)荷心率時(shí)為陰性，而在美托洛爾注射后出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙(RWMA)，故DMSE檢測(cè)CAD的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為94.3﹪、83.8﹪、88.9﹪、72.7﹪、93.9﹪。美托洛爾靜脈注射后，使用多巴酚丁胺、阿托品所致不良反應(yīng)減輕，恢復(fù)時(shí)間縮短。 7.DMSE臨

13、床試驗(yàn)中心肌等容期運(yùn)動(dòng)特征正常心肌VIVC在基礎(chǔ)狀態(tài)下表現(xiàn)為短暫高速的正向波；VIVR在基礎(chǔ)狀態(tài)下表現(xiàn)為一振幅較小的短暫負(fù)向波。DMSE檢查過(guò)程中各節(jié)段VIVC、VIVR在多巴酚丁胺靜脈注射過(guò)程中逐漸升高，并在美托洛爾靜脈注射后降低。缺血心肌在除基礎(chǔ)狀態(tài)下的各藥物級(jí)別中，VIVC較正常節(jié)段同一級(jí)別顯著降低，甚至為負(fù)值。各節(jié)段在基礎(chǔ)狀態(tài)下至DMSE各藥物級(jí)別，VIVR較CAG陰性節(jié)段均顯著降低，在達(dá)負(fù)荷心率及美托洛爾靜脈注射后顯示為正值。

14、 8.應(yīng)變率成像結(jié)合DMSE預(yù)測(cè)心肌功能恢復(fù)(1)缺血節(jié)段SRs在靜息狀態(tài)下與正常節(jié)段無(wú)明顯差異，SRe、SRe/SRa明顯高于正常人；(2)在DMSE檢查過(guò)程中，正常節(jié)段多巴酚丁胺注射時(shí)SRs增加、SRe與SRe/SRa降低程度明顯高于缺血節(jié)段；(3)PCI術(shù)后PSS轉(zhuǎn)陰節(jié)段在基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮與舒張功能的應(yīng)變率參數(shù)與PSS陽(yáng)性節(jié)段均無(wú)明顯差異；(4)在DMSE過(guò)程中，PCI術(shù)后PSS轉(zhuǎn)陰節(jié)段在負(fù)荷心率和美托洛爾靜脈注射后即刻、3

15、min時(shí)SRs明顯均高于PSS陽(yáng)性節(jié)段；在負(fù)荷心率和美托洛爾靜脈注射后即刻及SRe與SRe/SRa均高于PSS陽(yáng)性節(jié)段，且PCI術(shù)后PSS轉(zhuǎn)陰節(jié)段術(shù)后1個(gè)月隨訪，SRe與SRe/SRa明顯高于術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)。 結(jié)論：1.(1)用Ameroid縮窄環(huán)套扎LCX可成功復(fù)制慢性冠狀動(dòng)脈狹窄動(dòng)物模型；(2)在DMSE檢查過(guò)程中，美托洛爾靜脈注射可使缺血心肌室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分指數(shù)明顯升高；常規(guī)DASE檢查基礎(chǔ)上在負(fù)荷心率時(shí)加用美托洛爾靜脈注射可提

16、高檢測(cè)心肌缺血的準(zhǔn)確性、安全性；(3)其可能機(jī)制在于美托洛爾靜脈注射后能快速阻斷β受體，緩解心外膜高動(dòng)力狀態(tài)，從而有利于揭示多巴酚丁胺誘導(dǎo)的局限于心內(nèi)膜下的心肌缺血。 2.(1)QTVI能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)DMSE左室長(zhǎng)軸局部心肌功能，可用于缺血心肌節(jié)段及缺血心肌鄰近節(jié)段無(wú)創(chuàng)檢測(cè)；(2)應(yīng)變及應(yīng)變率成像結(jié)合DMSE試驗(yàn)可用于慢性心肌缺血的檢測(cè)，且該參數(shù)不受周圍組織牽拉的影響。 3.心肌在短暫的等容期內(nèi)存在有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，缺血節(jié)段在多