心肌聲學(xué)造影聯(lián)合多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)冠心病心肌血流灌注的臨床研究.pdf

1、背景及目的：冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致心肌缺血缺氧，引起心室壁運(yùn)動(dòng)異常、心絞痛和心肌梗死等臨床癥狀，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的主要心血管死亡原因之一。室壁運(yùn)動(dòng)與心肌血流灌注密切相關(guān)，良好的灌注是心肌收縮力的保證。心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE）是近年來(lái)逐步開(kāi)始應(yīng)用于臨床的超聲心肌灌注顯像技術(shù)，可實(shí)時(shí)顯示心肌微循環(huán)

2、水平的灌注情況。MCE是經(jīng)靜脈注入聲學(xué)微泡造影劑后，由于微泡具有與紅細(xì)胞相似的大小和血流動(dòng)力學(xué)特性，可隨血流達(dá)到心肌組織，通過(guò)對(duì)心肌中所含微泡數(shù)量及灌注速度的檢測(cè)，反映局部心肌的毛細(xì)血管容量和血流速度。
　　冠狀動(dòng)脈具有強(qiáng)大的代償能力。靜息狀態(tài)下，輕度甚至中度狹窄的冠狀動(dòng)脈仍能滿(mǎn)足心肌的代謝需求，室壁運(yùn)動(dòng)常無(wú)明顯異常。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(stress echocardiography，SE）是通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物來(lái)誘發(fā)心肌耗氧量增加，由于病

3、變的冠狀動(dòng)脈不能相應(yīng)增加心肌血供，出現(xiàn)或加重心肌缺血，表現(xiàn)為室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常和心絞痛等臨床癥狀，因此可敏感地檢出靜息狀態(tài)下常規(guī)超聲心動(dòng)圖難以發(fā)現(xiàn)的CHD。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（dobutamine stress echocardiography，DSE）是臨床常用的藥物負(fù)荷方法，能明顯提高超聲心動(dòng)圖診斷CHD心肌缺血的敏感性和準(zhǔn)確性。
　　本研究的目的是探索應(yīng)用MCE聯(lián)合DSE定量評(píng)價(jià)CHD患者冠脈正常和不同狹窄程度時(shí)在靜息及

4、負(fù)荷狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血流灌注變化特點(diǎn)。
　　方法：納入19例臨床確診的冠心病患者，進(jìn)行MCE聯(lián)合DSE檢查，MCE使用聲學(xué)造影劑SonoVue，采集靜息及不同劑量多巴酚丁胺負(fù)荷時(shí)的左室心尖四腔心（AP4）、三腔心（AP3）和二腔心（AP2）切面，二尖瓣、乳頭肌和心尖短軸（SAX）切面動(dòng)態(tài)圖像，并將圖像導(dǎo)入高級(jí)量化分析軟件QLAB9.1中進(jìn)行脫機(jī)分析，對(duì)左心室16個(gè)心肌節(jié)段微循環(huán)灌注進(jìn)行定量分析，參數(shù)包括：A值（局部心肌血容量）、

5、β值（心肌內(nèi)血流灌注速度）、A×β值（局部心肌血流量），并結(jié)合負(fù)荷前后計(jì)算儲(chǔ)備值（負(fù)荷后/負(fù)荷前）。根據(jù)選擇性冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiocardiography，CAG）結(jié)果，按冠狀動(dòng)脈狹窄程度將其供血區(qū)域的心肌節(jié)段進(jìn)行分組：A組（狹窄率<50％），B組（狹窄率50%~69%），C組（狹窄率71%~89%），D組（狹窄率≥90%）。對(duì)每一節(jié)段心肌灌注參數(shù)和相應(yīng)不同狹窄程度的供血冠狀動(dòng)脈進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分別比較靜息狀態(tài)、負(fù)

6、荷狀態(tài)時(shí)以及各組負(fù)荷前后灌注指標(biāo)A值、β值和A×β值的差異。
　　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用X±s表示，4組灌注參數(shù)負(fù)荷前后的差異性比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間的差異性比較采用方差分析及LSD兩兩對(duì)比。采用受試工作者曲線(xiàn)（ROC曲線(xiàn)）下面積來(lái)確定各灌注參數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%的最佳臨界值，并計(jì)算其敏感度、特異度、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)性分析以組內(nèi)相

7、關(guān)系數(shù)（Inraclass correlation coefficient，ICC）描述組內(nèi)及組間觀察者變異。
　　結(jié)果：
　　所有患者均順利完成MCE和DSE檢查，當(dāng)DSE負(fù)荷劑量較高、心率較快時(shí)所有患者均出現(xiàn)心悸癥狀，其中3例伴有頭昏癥狀，1例出現(xiàn)一過(guò)性室性早搏，所有癥狀均在停藥后自行緩解消失，余未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。
　　1、各組間靜息狀態(tài)下血流灌注參數(shù)比較：A組、B組、C組節(jié)段間各灌注參數(shù)無(wú)顯著差異（P>0.

8、05）。D組節(jié)段心肌灌注參數(shù)A值、β值和A×β值均低于其他三組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。
　　2、靜息與負(fù)荷狀態(tài)下血流灌注參數(shù)比較：A組、B組和C組節(jié)段心肌負(fù)荷后較靜息狀態(tài)A值、β值和A×β值均有明顯提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。D組節(jié)段心肌負(fù)荷前后A值、β值和A×β值無(wú)顯著變化（P>0.05）。DSE負(fù)荷后A組節(jié)段心肌灌注參數(shù)A值、β值和A×β值高于B組、C組和D組節(jié)段，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<

9、0.05）。D組節(jié)段心肌的β值、A×β值較其他三組的降低具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。
　　3、各組節(jié)段心肌灌注儲(chǔ)備值比較：C組節(jié)段心肌的A儲(chǔ)備值（2.02±0.20 dB）高于其他三組，D組節(jié)段心肌的A儲(chǔ)備值（1.11±0.09 dB）明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001）。A組節(jié)段心肌的β儲(chǔ)備值（2.68±1.21 S-1）明顯高于其他三組；B組節(jié)段心肌的β儲(chǔ)備值（2.14±0.89 S-1）高于C組和D組（

10、分別為1.47±0.46 S-1和1.36±0.32 S-1），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001）。A組和B組節(jié)段心肌的A×β儲(chǔ)備值（分別為3.44±1.47 dB/s和3.21±0.89 dB/s）均高于C組和D組，C組的A×β儲(chǔ)備值（2.13±0.51 dB/s）明顯高于D組（1.56±0.28 dB/s），差異均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001）。
　　4、各組節(jié)段心肌負(fù)荷前后灌注參數(shù)變化量和變化率比較：各組間負(fù)

11、荷前后灌注參數(shù)變化量及變化率呈一致性變化。A組與B組間節(jié)段心肌A值、β值和A×β值變化量或變化率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但明顯高于C組和D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。D組的β值與A×β值變化量或變化率又較C組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。
　　5、血流灌注參數(shù)預(yù)測(cè)重度冠脈狹窄：以冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%定義為重度狹窄，通過(guò)受試者工作曲線(xiàn)（receiver operating curve，ROC

12、）分析，負(fù)荷后β值為0.43（S-1）預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈重度狹窄的敏感度和特異度分別為76.9%和85.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84.14%，陰性預(yù)測(cè)值78.73%；負(fù)荷后A×β值為2.17（dB/s）預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈重度狹窄的敏感度和特異度分別為87.1%和81.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為82.09%，陰性預(yù)測(cè)值86.26%。
　　結(jié)論：
　　1、MCE能定性及定量評(píng)價(jià)左室不同節(jié)段心肌的微循環(huán)灌注情況，顯示冠狀動(dòng)脈狹窄所致的左室心肌微循環(huán)灌注損害程