尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估脊髓脊膜膨出修復(fù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)膀胱功能的影響.pdf

1、背景和目的:脊柱裂是最常見(jiàn)的出生缺陷之一。國(guó)家“七五”重點(diǎn)科技攻關(guān)課題全國(guó)神經(jīng)管缺陷的流行病學(xué)資料顯示,我國(guó)開(kāi)放性脊柱裂發(fā)生率為8.5/萬(wàn)活產(chǎn)兒。在所有開(kāi)放性脊柱神經(jīng)管閉合不全病例中脊髓脊膜膨出(Meningomyelocele,MMC)占90％以上。幾乎所有MMC兒童都存在一定程度下尿路功能障礙,其病變程度取決于神經(jīng)損害的水平和病變程度。脊髓脊膜膨出常引起神經(jīng)性膀胱,膀胱括約肌功能障礙可導(dǎo)致上尿路損害,最終發(fā)生腎功能衰竭。泌尿系影像學(xué)

2、檢查能了解上尿路損害的現(xiàn)狀和程度,但不能了解上尿路擴(kuò)張損害的下尿路原因,也不能為臨床預(yù)防治療上尿路擴(kuò)張損害以及評(píng)估其預(yù)后和有效隨訪提供客觀依據(jù)。僅依據(jù)臨床癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)體檢和神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查對(duì)MMC患兒評(píng)估,不能準(zhǔn)確了解神經(jīng)源性膀胱功能障礙特點(diǎn)。近年來(lái)隨著聯(lián)合監(jiān)測(cè)膀胱內(nèi)壓、腹壓、盆底肌電圖、尿流率、泌尿系影像技術(shù)的應(yīng)用和動(dòng)態(tài)尿動(dòng)力學(xué)儀器的出現(xiàn),使得能對(duì)神經(jīng)源性膀胱患兒進(jìn)行更準(zhǔn)確膀胱括約肌功能障礙診斷。目前認(rèn)為小兒尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)估MM

3、C患兒神經(jīng)源性膀胱功能障礙類(lèi)型、預(yù)測(cè)上尿路損害和為評(píng)估手術(shù)療效提供依據(jù)的首選檢查。有選擇性應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)可及時(shí)鑒別出存在上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)MMC患兒。MMC患兒出生后進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)術(shù)時(shí)間及其對(duì)膀胱病理生理變化的影響及手術(shù)后膀胱功能恢復(fù)的效果有無(wú)不同目前還存在爭(zhēng)議。Gross RH報(bào)道如果出生后不早期進(jìn)行手術(shù)修復(fù)閉合,多數(shù)會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥或很快死去,因此,美國(guó)多數(shù)患兒在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)閉合。其它國(guó)家的多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因手術(shù)條件設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)等問(wèn)

4、題使MMC患兒進(jìn)行手術(shù)修復(fù)時(shí)間存在較大差異。也有學(xué)者認(rèn)為部分MMC患兒可終生不出現(xiàn)癥狀,而進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)閉合時(shí)可造成醫(yī)源性神經(jīng)損害,導(dǎo)致其中部分出現(xiàn)繼發(fā)性脊髓拴系,主張?jiān)诨純撼霈F(xiàn)尿動(dòng)力學(xué)異?；蚺R床癥狀時(shí)再進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)閉合。盡管MMC患兒出生后立即進(jìn)行修復(fù)閉合逐漸被接受,但是應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估其晚期修復(fù)閉合對(duì)下尿路功能障礙影響目前還未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。
　　本研究目的是擬應(yīng)用尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估脊髓脊膜膨出患兒神經(jīng)外科修復(fù)術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)其術(shù)

5、后膀胱病理生理變化影響及神經(jīng)性膀胱預(yù)后的影響,為該類(lèi)患兒神經(jīng)外科修復(fù)術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇、療效評(píng)估和尿動(dòng)力學(xué)隨訪提供客觀依據(jù)。本文所應(yīng)用的術(shù)語(yǔ)與1998年國(guó)際兒童尿控協(xié)會(huì)制定的第一個(gè)兒童下尿路功能障礙術(shù)語(yǔ)定義和標(biāo)準(zhǔn)以及2006年制定的第二個(gè)兒童下尿路功能障礙術(shù)語(yǔ)的定義和標(biāo)準(zhǔn)相一致。
　　資料與方法:1.臨床資料收集1999年~2004年鄭州市兒童醫(yī)院施行神經(jīng)外科修復(fù)術(shù)并在3歲時(shí)成功進(jìn)行泌尿系統(tǒng)和尿動(dòng)力學(xué)隨訪的97例患兒(男55例,女4

6、2例)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)閉合時(shí)間分為手術(shù)Ⅰ組(出生后6月內(nèi)手術(shù)組)和手術(shù)Ⅱ組(出生6月后手術(shù))。手術(shù)Ⅰ組包括67例MMC患兒,依據(jù)其神經(jīng)外科修復(fù)閉合時(shí)間分為1月內(nèi)手術(shù)組(手術(shù)A組)和1月后手術(shù)組(手術(shù)B組)。手術(shù)A組包括MMC患兒43例,其中男25例,女18例;脊髓脊膜膨出病變位于頸椎1例,胸椎1例,腰椎20例,骶椎3例和腰骶椎18例;進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)閉合時(shí)間平均為7±6天(1~30天)。手術(shù)B組包括MMC患

7、兒24例,其中男15例,女9例;脊髓脊膜膨出病變位于胸椎1例,腰椎10例,骶椎4例和腰骶椎9例;進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)閉合時(shí)間平均為3±1月(1~6月)。手術(shù)Ⅱ組包括MMC患兒30例,其中男15例,女15例,脊髓脊膜膨出病變位于頸椎2例,胸椎1例,腰椎20例,骶椎2例和腰骶椎5例;進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)閉合時(shí)間平均為11±3月(6~30月)。
　　2.隨訪資料
　　2.1.常規(guī)泌尿系統(tǒng)檢查MMC患兒3歲時(shí)泌尿系統(tǒng)隨訪內(nèi)容主要包括病史,體

8、格檢查,尿液分析,尿液細(xì)菌培養(yǎng),血清肌酐測(cè)定,腎臟B超,膀胱尿道造影和MRI檢查。記錄是否存在上尿路損害(定義為存在腎積水和或膀胱輸尿管返流)、細(xì)菌性泌尿系感染(定義為最近1月內(nèi)出現(xiàn)尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性伴有體溫≥38℃)和繼發(fā)性脊髓拴系(定義為因手術(shù)等后天原因牽拉脊髓圓錐而產(chǎn)生一系列膀胱尿道功能和下肢運(yùn)動(dòng)障礙,MRI示脊髓末端低于L3)。
　　2.2.尿動(dòng)力學(xué)檢查使用丹麥Medtronic公司DUET Logic尿動(dòng)力學(xué)儀,按照國(guó)際兒童

9、尿控協(xié)會(huì)和國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)3歲MMC患兒進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。患者首先進(jìn)行自由尿流率測(cè)定,然后放置6F雙腔測(cè)壓管,抽取殘余尿量,采用表面電極,以10％年齡預(yù)期功能性膀胱容量的灌注速度向膀胱內(nèi)灌注室溫生理鹽水,直至患兒出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意或漏尿后停止灌注。囑患兒排尿,記錄最大膀胱壓測(cè)定容量、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓,計(jì)算出膀胱順應(yīng)性,并觀察是否存在逼尿肌活動(dòng)低下。若在充盈末期未觀察到漏尿,用在最大膀胱壓測(cè)定容量時(shí)的逼尿肌壓力代替逼尿肌漏尿點(diǎn)壓。膀胱活

10、動(dòng)低下包括逼尿肌活動(dòng)低下或無(wú)收縮,前者是逼尿肌收縮強(qiáng)度降低或持續(xù)時(shí)間縮短,導(dǎo)致膀胱排空延長(zhǎng)或正常時(shí)間段內(nèi)不能完全排空;后者指始終沒(méi)有逼尿肌主動(dòng)收縮。
　　3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計(jì)方法包括兩隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)和χ~2檢驗(yàn)等。取P<0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　結(jié)果:1.手術(shù)Ⅰ組細(xì)菌性泌尿系感染、上尿路損害和繼發(fā)性脊髓拴系的發(fā)生率(分別為15％,19％和12％)均顯著低

11、于手術(shù)Ⅱ組發(fā)生率(分別為37％,50％和43％,P<0.05)。
　　2.手術(shù)Ⅰ組中的A組細(xì)菌性泌尿系感染、上尿路損害和繼發(fā)性脊髓拴系的發(fā)生率(分別為12％,14％和7％)與手術(shù)Ⅰ組中的B組細(xì)菌性泌尿系感染、上尿路損害和繼發(fā)性脊髓拴系發(fā)生率(21％,29％和21％)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　3.手術(shù)Ⅰ組最大膀胱壓測(cè)定容量和膀胱順應(yīng)性顯著高于手術(shù)Ⅱ組(P<0.05),逼尿肌漏尿點(diǎn)壓和膀胱活動(dòng)低下發(fā)生率顯著低

12、于手術(shù)Ⅱ組(P<0.05)。
　　4.手術(shù)A組最大膀胱壓測(cè)定容量和膀胱順應(yīng)性顯著高于手術(shù)B組(P<0.05),逼尿肌漏尿點(diǎn)壓和膀胱活動(dòng)低下發(fā)生率顯著低于手術(shù)B組(P<0.05)。
　　結(jié)論:1.MMC患兒神經(jīng)外科修復(fù)閉合手術(shù)時(shí)間與其手術(shù)后膀胱病理生理變化、功能改善及預(yù)后之間關(guān)系密切,早期進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)術(shù)可相應(yīng)地減少膀胱功能障礙的發(fā)生,6月內(nèi)尤其是1月內(nèi)早期進(jìn)行神經(jīng)外科修復(fù)閉合可獲得更滿意療效。
　　2.尿動(dòng)力學(xué)檢查為