急診內(nèi)鏡對(duì)肝硬化合并上消化道出血的診斷與治療價(jià)值.pdf

1、目的:上消化道出血是肝硬化常見的并發(fā)癥，胃鏡不僅是診斷出血病因及部位的主要手段，也是止血和預(yù)防再出血的主要方法。肝硬化合并上消化道出血患者的胃鏡檢查及治療的時(shí)機(jī)尚存在爭議，目前國際共識(shí)建議對(duì)提示肝硬化征象和消化道出血的患者，入院后12h內(nèi)盡快行胃鏡檢查。本文對(duì)368例肝硬化合并上消化道出血的患者進(jìn)行回顧性研究，分析不同時(shí)機(jī)的胃鏡檢查及治療結(jié)果，并隨訪了患者的再出血及死亡情況，來進(jìn)一步探索急診胃鏡對(duì)肝硬化合并上消化道出血的診斷及治療價(jià)值。

2、
　　方法:對(duì)2008年12月至2013年12月之間于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診斷為肝硬化合并上消化道出血的368例患者進(jìn)行回顧性分析和隨訪，并依據(jù)是否行胃鏡檢查及入院后首次胃鏡檢查的時(shí)機(jī)將患者分為4組:①A組(48 h急診胃鏡組):首發(fā)出血后48 h內(nèi)行胃鏡檢查，且無頻繁嘔血、便血、血壓及血紅蛋白持續(xù)下降等活動(dòng)性出血表現(xiàn)者;②B組（擇期胃鏡組）:胃鏡檢查距首發(fā)出血表現(xiàn)發(fā)生超過48 h，且藥物治療后無頻繁嘔血、便血、血壓及血紅蛋白持續(xù)

3、下降等活動(dòng)性出血表現(xiàn)者;③C組（活動(dòng)性出血急診胃鏡組）:頻繁嘔血、便血、血壓及血紅蛋白持續(xù)下降等活動(dòng)性出血表現(xiàn)，藥物治療無效，而行急診胃鏡檢查;④D組（保守治療組）:未行胃鏡檢查者。隨訪時(shí)間為1年。
　　結(jié)果:
　　1、分組情況:A組(48 h急診胃鏡組)52例(14.1％)，B組（擇期胃鏡組）205例(55.7％)，C組（活動(dòng)性出血急診胃鏡組）47例(12.8％)，D組（保守治療組）64例(17.4％)。
　　2、出

4、血特征及部位:133例鏡下可見如急性出血（噴射性出血、滲血）、白色血栓、紅色血栓、潰瘍糜爛等活動(dòng)性出血征象，其中主要原因?yàn)槭彻莒o脈曲張破裂出血占66.9％，其次26.3％為胃靜脈曲張破裂出血，4.5％為門脈高壓性胃病出血，0.8％為十二指腸靜脈曲張破裂出血，術(shù)后吻合口下方出血與食管下段潰瘍出血分別占0.8％、0.7％。
　　3、出血部位檢出率比較:A組、B組及C組的出血部位檢出率分別為57.7％、31.2％、83.0％，鏡下急性出

5、血檢出率分別為21.2％、1.5％、48.9％，且三組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即出血部位檢出、急性出血檢出率均為C組＞A組＞B組。
　　4、急性出血的治療:對(duì)于鏡下食管靜脈曲張破裂急性出血的首次胃鏡止血成功率為100％(21/21)，主要采取套扎術(shù)止血，其次為硬化術(shù)，胃靜脈曲張破裂急性出血的首次胃鏡止血成功率為86.7％(13/15)，主要采用組織膠栓塞術(shù)止血，其止血成功率可達(dá)到90％。
　　5、急診內(nèi)鏡治療的療效:368例肝硬化合

6、并上消化道出血住院患者，止血成功率96.7％(356/368)，死亡出院6例(1.6％)，10例(2.7％)病情危重，放棄治療，自動(dòng)出院。隨訪患者早期再出血率(72 h-6 w)15.4％(47/306)，遲發(fā)再出血（6周-1年）35.9％(110/306)，1年內(nèi)死亡率20.0％(59/295)。
　　A組與B組的止血成功率(98.1％ vs.99.5％，P=0.364)、遲發(fā)再出血率(34.0％ vs.35.3％，P=0.36

7、2)、1年內(nèi)死亡率(11.1％ vs.16.8％，P=0.351)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;A組的早期再出血率大于B組(23.4％ vs.7.1％，P=0.003)，且A組的住院時(shí)間較短。
　　伴有活動(dòng)性出血急診胃鏡診治的患者（C組）的止血成功率為93.6％(44/47)，早期再出血率為14.6％(6/41)，遲發(fā)再出血率為41.5％(17/41)，1年內(nèi)死亡率為23.7％(9/38)。其中，C組的止血成功率小于B組(P=0.021＜0.0

8、25)，說明伴有活動(dòng)性出血接受急診胃鏡診治的患者其止血成功率略低于無活動(dòng)性出血接受胃鏡診治的患者，但其早期再出血率、遲發(fā)再出血率、1年內(nèi)死亡率無差別。
　　未接受胃鏡診治的D組其止血成功率為89.1％(57/64)，早期再出血率為50.0％(17/34)，遲發(fā)再出血率為35.3％(12/34)，1年內(nèi)死亡率為45.5％(15/33)，D組的早期再出血率明顯高于其他3組，遲發(fā)再出血率與其他3組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，1年內(nèi)死亡率明顯高于A組、

9、B組，與C組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　6、短期并發(fā)癥:216例行食管胃靜脈曲張胃鏡下治療患者，其治療相關(guān)短期并發(fā)癥（治療1w內(nèi)）發(fā)生率為6.1％(13/216)。A組、B組、C組的鏡下治療相關(guān)短期并發(fā)癥(1w內(nèi))發(fā)生率分別為7.3％(3/41)、6.7％(9/134)、2.4％(1/41)，且三組的治療相關(guān)短期并發(fā)癥（1 w內(nèi)）發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論:
　　1、肝硬化合并上消化道出血的主要原因?yàn)槭彻芪胳o脈曲張破裂出血

10、，其次為門脈高壓性胃病出血，異位靜脈曲張破裂出血及肝源性潰瘍也是少見原因。
　　2、食管靜脈曲張急性出血的治療，主要為套扎術(shù)為主，其次為硬化術(shù)，其止血率成功率均可達(dá)到100％，胃靜脈曲張急性出血主要采用組織膠栓塞術(shù)，止血成功率可達(dá)到90％。
　　3、無活動(dòng)性出血表現(xiàn)的肝硬化合并上消化道出血患者，48 h內(nèi)急診胃鏡診治與48 h后行擇期胃鏡診治相比，更有利于明確出血原因及部位，縮短住院時(shí)間，但對(duì)止血成功率、遲發(fā)再出血率及1年內(nèi)

11、死亡率無影響。
　　4、伴有活動(dòng)性出血表現(xiàn)患者，行急診床旁胃鏡診治是十分必要的，其止血成功率可達(dá)93.6％，但與非活動(dòng)性出血患者進(jìn)行胃鏡診治相比偏低，其早期再出血率、遲發(fā)再出血率、1年內(nèi)死亡率與非活動(dòng)性出血患者進(jìn)行胃鏡診治相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　5、食管胃靜脈曲張急診胃鏡下治療可有效減少6周內(nèi)的再出血率，1年內(nèi)死亡率，但對(duì)6周后的再出血與保守治療組相比，并無明顯差異。
　　6、急診胃鏡診斷與治療的并發(fā)癥與擇期胃鏡組相比