預先醫(yī)療指示制度研究.pdf

1、預先醫(yī)療指示制度是患者醫(yī)療自主權保護體系中的重要環(huán)節(jié)。長期以來，具備完全行為能力的患者在意識清醒的情況下可自主掌握自己的醫(yī)療事務，作出醫(yī)療決定這一法律預設已經得到全球絕大多數國家的立法承認。但反之，無完全行為能力的患者不具備自主作出醫(yī)療決定的權利與資格，需要替代決定者，如法定監(jiān)護人/家屬干預介入，以防止他們作出損害自己利益的決定，并保障其生命、健康和身體等人格利益不受侵害也成為了各國立法的普遍共識，也就是說是否具備完全行為能力，成為了判

2、斷患者是否享有自主作出醫(yī)療決定之權利的基礎要件。而隨著國際上老齡化和殘障化趨勢的加劇，人們開始認識到行為能力缺陷并不意味著所有認知、識別和判斷等天然意思能力的喪失，欠缺行為能力的成年患者只要其存余的意思能力可支持他們獲取某種程度的自主，那么他們這種踐行自主的能力應該得到尊重。同時考慮到欠缺行為能力的患者在醫(yī)療關系中的弱勢，法定監(jiān)護人和家屬極容易濫用自己的絕對主導地位，作出損害患者客觀利益或者其主觀意愿的決定。這一現(xiàn)實問題也敦促立法者反思

3、患者之醫(yī)療自主或許不應該受到其行為能力的絕對限制。如果打破行為能力對患者自主能力的壟斷，使患者能夠以立法認可的、更加具體的醫(yī)療決定能力參與到醫(yī)療事務中，并允許他們“未雨綢繆”，預先作出關于是否接受治療的指示并在未來喪失醫(yī)療決定能力的情況下予以適用，或者允許患者將自己的醫(yī)療事務代理權委托給充分理解自己人生觀、價值觀和醫(yī)療選擇，能夠在需要時維護自己真實意愿的主體，那么患者的醫(yī)療自主權也可以在其喪失醫(yī)療決定能力后延續(xù)下來。這一制度指向的就是預

4、先醫(yī)療指示，它的提出不僅體現(xiàn)了私法上意思自治之價值追求，也迎合了國際上保護老年、殘障人群自主權利，尊重其尊嚴風險，進行支持型決定制度改革以實現(xiàn)他們廣泛參與自己事務的目標。
　　本文除引言部分外，共分為六個主要章節(jié)。
　　第一章主要闡述了預先醫(yī)療指示的基本理論和起源發(fā)展歷程，旨在為全文的制度研究打下基礎。第一節(jié)首先以案例的方式介紹了預先醫(yī)療指示的整體概念、兩種基本類型:說明型的預立醫(yī)囑與代理型的醫(yī)療持續(xù)性代理、以及作為預先醫(yī)療

5、決定的本質特征。隨后提出了該制度中一項重要的前提，即患者的醫(yī)療決定能力，以供在下文中具體研究。第二節(jié)主要探索了預先醫(yī)療指示的發(fā)展過程，任何制度的建立都是在特定歷史條件下成就的，上世紀美國立法者發(fā)現(xiàn)國家財政無力負擔大量疾病末期患者的醫(yī)療開支，而以人工維持生命的患者似乎也并不希望以這種方式延長死亡過程，不少患者采取極端的措施追求安樂死，考慮到這種社會普遍現(xiàn)象，第一代預先醫(yī)療指示，能夠將患者真實意愿延續(xù)至其喪失醫(yī)療決定能力后的預立醫(yī)囑在人權律

6、師的推動下誕生了，并很快得到美國大部分州法的認可。但醫(yī)療情境是復雜多變的，很快立法者和公眾發(fā)現(xiàn)，預立醫(yī)囑固有的局限性，如語言模糊性，內容的簡單性，范圍的狹窄性和不可達性難以克服，在具體醫(yī)療過程中，醫(yī)生更希望能夠與真實的人而不是一紙文書進行交流，因此第二代預先醫(yī)療指示醫(yī)療持續(xù)性代理人出現(xiàn)，給予了患者實現(xiàn)自己醫(yī)療自主權更加多樣的選擇，也迎合了當時呼聲日隆的患者權利保護思潮。
　　第二章主要論證預先醫(yī)療指示的正當性基礎。作為一項新興的，

7、尤其是挑戰(zhàn)著傳統(tǒng)理性和權利體系的制度，預先醫(yī)療指示面臨著重重法律和倫理上的挑戰(zhàn)，其正當性的論證主要分為四個層次:第一層法理基礎為患者醫(yī)療自主權的確立，第一節(jié)主要解決預先醫(yī)療指示如何在與醫(yī)療父權和家庭主義的雙重博弈下，保護患者對自己生命、健康和身體的消極處置權利，如何在承認患者推定意愿效力和證明其人格同一性的前提下，將患者的自主延續(xù)到了喪失醫(yī)療決定能力之后，為無實際決定能力的患者贏得了自主控制自己醫(yī)療命運，乃至選擇“自然死亡”的權利等問題

8、。第二層法理為殘疾人立法中“尊嚴風險”理念的推廣，使欠缺自主能力的脆弱患者不至于淪為被全面保護或看管的對象。尊嚴風險給予了患者冒合理風險行為，如設立預先醫(yī)療指示，掌握自己醫(yī)療事務，從而鞏固自己獨立人格和尊嚴的權利。第三層法理為對傳統(tǒng)替代決定制度的弊端批判，在患者醫(yī)療自主權確立的情況下，法定監(jiān)護/家屬干預越發(fā)暴露出與前者格格不入的特質，因此喪失醫(yī)療決定能力的患者必須通過其他能夠延續(xù)其真實意愿，發(fā)揮其醫(yī)療決定能力余熱的措施保障自主地位、實現(xiàn)

9、自己尊嚴風險的權利，預先醫(yī)療指示就給患者提供了這類福音與契機。第四層法理為預先醫(yī)療指示的支持型決定功能定位，支持型決定改革是聯(lián)合國文件中所要求的成員國義務之一。在醫(yī)療決定的語境下，成員國必須給予其公民，尤其是年老、殘疾公民，更能夠實現(xiàn)自主決定和尊嚴風險的制度選擇。從關系雙方的平等性、對患者主體地位的保留、尊重患者存余醫(yī)療決定能力的角度上看，預先醫(yī)療指示為成年患者在喪失自主能力后依然能夠實際控制自己的醫(yī)療命運走向提供了有效途徑，其功能定位

10、與支持型決定制度不謀而合。以上理論的發(fā)現(xiàn)共同構成了預先醫(yī)療指示的正當性基礎，并為該制度的創(chuàng)設和持續(xù)運行提供了堅實的法理后盾。
　　第三章是關于預先醫(yī)療指示的前提——“醫(yī)療決定能力”的發(fā)現(xiàn)。第一節(jié)主要闡述醫(yī)療決定能力的重要地位，它既是患者作出預先醫(yī)療指示的主體資格前提，該能力的喪失也是預先決定生效之基本條件，除此之外它還是患者自主權利和尊嚴風險保護的最后一道防線。因此立法上發(fā)現(xiàn)醫(yī)療決定能力的存在，并承認其法律地位，對于預先醫(yī)療指示的

11、構建具有重要意義。第二節(jié)主要論證無行為能力即無醫(yī)療自主之立法預設的弊端。早期的立法中“醫(yī)療決定能力”概念是不存在的，臨床和司法上都以行為能力作為判斷患者是否具備自主資格的基準。不過隨著精神和心理醫(yī)學的發(fā)展，行為能力的“定型化”弊端顯露，患者作出醫(yī)療決定之特定能力的獨立性逐漸被發(fā)現(xiàn)，越來越多的醫(yī)生和立法者開始承認醫(yī)療決定能力和行為能力的差異，二者漸次分離，醫(yī)療決定能力的獨特內涵也逐漸豐滿。首先該能力承認“年齡”要素的兩面性，開始對老年的消

12、極影響進行防范;其次該能力對行為能力概念中所排除的“體力”要素進行了吸收新解，兼顧到了脆弱患者因病體力耗弱，無法支持其精神能力發(fā)揮的事實問題;最后該能力對“智能”要素的態(tài)度較行為能力更加寬松，智能的缺陷并不完全等于醫(yī)療決定能力的喪失，且預先醫(yī)療指示是根據患者智能缺陷程度對其進行補全，而非對其能力全盤否定。這一態(tài)度同時也影響著醫(yī)療決定能力的評價，精神和心理學家提出的“三步法”和“四步法”為預先醫(yī)療指示立法吸收，并提出了不以患者決定結果判斷

13、其決定能力、但患者能力水平必須與決定重要性相匹配等互補規(guī)則。
　　第四章為對預先醫(yī)療指示的比較法考察。第一節(jié)主要分析預先醫(yī)療指示的成立要件，包括是否采用要式（書面和見證程序）和該關系中所涉及的主體（患者本人、醫(yī)療持續(xù)性代理人和見證人）資格要求兩部分。對于是否采取嚴格的成立要件，不同的法律有不同的考量，固然嚴格要件能夠為患者的人身和自主權利提供多重保障，但繁瑣的程序也會導致預先醫(yī)療指示的使用率下降，反之亦然。第二節(jié)主要針對預先醫(yī)療指

14、示的基本原則，最大尊重原則、最低干預原則和最大利益原則的內涵和相應問題進行分析評述。其中前兩項原則相輔相成，尊重患者意愿和存余的醫(yī)療決定能力有賴于合理的最低干預之必要性條件設置和對干預程度的限制;而當患者意愿不明且毫無決定能力存留，即以上兩項原則無適用余地時，醫(yī)療決定的作出就必須以最大利益為標準。因此最大利益原則與預先醫(yī)療指示在耦合過程中產生的問題，如利益的主體界限，正確處理與精神利益和特殊醫(yī)療行為的關系，以及最大利益內涵的新型發(fā)展趨向

15、也是本節(jié)研究的重點。第三節(jié)為對預先醫(yī)療指示實現(xiàn)路徑的考察，包括兩類預先醫(yī)療指示的獨特生效要件、生效確認規(guī)則和除外情況、預先醫(yī)療指示的執(zhí)行力與效力、解除方式等內容。第四節(jié)為預先醫(yī)療指示的監(jiān)督設置，公私兩類監(jiān)督模式的側重點不同，效用不同，利弊也存在差異，如何結合使用才能保護患者的自主地位并避免對其私人決定的過度干預，這一界限是監(jiān)督模式設置必須考慮的。
　　第五章主要反思我國現(xiàn)行法律體系中預先醫(yī)療指示制度的缺位，以及這種缺位所帶來的深刻

16、社會問題。第一節(jié)主要論證我國作為奉行儒家思想的國家，在醫(yī)療決定模式上一直以來都是家庭主義壟斷，在立法方面多忽視了患者的自主地位。而醫(yī)療家庭主義正轉變?yōu)橐环N新型的家父主義，這種強制的、濫用的父愛對患者的醫(yī)療自主造成了極大的消極影響。雖然國務院頒布的一系列規(guī)范性文件的確致力于將患者的醫(yī)療自主權確立起來，但《侵權責任法》的制定將我國的患者權利重新拉回了醫(yī)療家庭主義時代，使無完全行為能力的成年患者又喪失了對自己醫(yī)療命運的掌握。第二節(jié)主要反思了我

17、國預先醫(yī)療指示立法欠缺問題。首先我國的立法中缺乏“醫(yī)療決定能力”概念，該概念與行為能力之間存在著極大差異，醫(yī)療決定能力更傾向于反映患者是否具備特定的、僅處理醫(yī)療事務的能力，而不考慮其在其他法律生活方面的廣泛能力。比強調整體性、簡單性，并缺乏對老齡化、殘障化社會預期的行為能力更能精確地反映出患者的認知功能狀態(tài)，從而給予其正確的評價。而這一概念的缺失導致我國法律體系無法給患者的能力一個公正評價，對于其醫(yī)療自主的維護亦不到位。其次雖然我國近年

18、來的立法也對監(jiān)護改革提出了要求，但新的意定監(jiān)護制度由于延續(xù)了法定監(jiān)護的生效要件與職責標準，不僅無法起到制約法定監(jiān)護的替代決定作用，甚至也無法在患者需要時支持其自主選擇，造成了無醫(yī)療決定能力患者依然無匹配制度措施支撐其自主權利延續(xù)的局面。
　　第六章主要為對我國預先醫(yī)療指示制度的設計展望與構想。第一節(jié)首先論證我國的預先醫(yī)療指示設立的成熟條件:第一，嚴峻的老齡化和殘障化形勢提醒著我們，我國存在著深刻的、現(xiàn)實的建立預先醫(yī)療指示的基礎，老

19、年人和殘障人群對自己醫(yī)療自主權普遍缺乏掌控力，而實證研究顯示他們的確具有進行自主獨立選擇的渴求與希冀。第二，隨著傳統(tǒng)家庭模式的解構，醫(yī)療家庭主義賴以生存的基礎瓦解，醫(yī)療個人主義得以發(fā)展，同時許多家屬由于對患者缺乏了解和存在愧疚，在決定過程中承擔了巨大的心理負擔，而預先醫(yī)療指示的應用則可有效地避免這一問題。第三，預先醫(yī)療指示制度在新加坡和我國臺灣地區(qū)的建立和發(fā)展也提醒著我們，在秉承傳統(tǒng)家庭主義的東亞地區(qū)，彰顯無醫(yī)療決定能力患者之自主的預先