公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制若干問題的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究.pdf

1、“公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”是個(gè)大的系統(tǒng)，它涉及到醫(yī)療衛(wèi)生體系的“籌資”、“支付”、“組織”、“規(guī)制”和“行為”這五個(gè)重要的方面，醫(yī)院補(bǔ)償所涉及的各種關(guān)系如何處理以及協(xié)調(diào)，也是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。改革開放以來，我國醫(yī)療體制的改革帶動(dòng)著醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制也發(fā)生了變化，主要表現(xiàn)在政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償從全額預(yù)算轉(zhuǎn)向差額預(yù)算管理，公立醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)的意識(shí)加強(qiáng)。然而隨著改革的深入，我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制暴露出的問題越來越明顯，如醫(yī)院收入來源結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療保險(xiǎn)支付

2、方式不很科學(xué)，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策存在弊端，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)還是政府主導(dǎo)爭(zhēng)議不斷，這些問題成為衛(wèi)生管理部門、公立醫(yī)院以及學(xué)者都十分關(guān)注的熱點(diǎn)問題。2009年4月，新醫(yī)療體制改革方案最終公布。新方案中，公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一。近日，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)正在推行，其中公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革是公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一。
　　 雖然對(duì)我國公立醫(yī)院補(bǔ)償研究已經(jīng)進(jìn)行了很多，但是這些研究更多的是對(duì)存在的問題提出改革措施和政策建

3、議，大多數(shù)是基于現(xiàn)象的分析和經(jīng)驗(yàn)研究，而對(duì)補(bǔ)償機(jī)制的作用機(jī)理缺少理論的探討。相對(duì)來說，國外衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)發(fā)展較快，也為我們從理論的高度分析中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的實(shí)踐問題提供了思路。因此，對(duì)中國公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行研究不僅能為完善我國公立醫(yī)院改革提供政策建議，也是迫在眉睫的現(xiàn)實(shí)性課題；同時(shí)運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法進(jìn)行理論研究，也能豐富我國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展。
　　 本文采用問題導(dǎo)向型的研究方式，從公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的廣義概念出發(fā)，以公立醫(yī)院獲取補(bǔ)

4、償?shù)氖袌?chǎng)業(yè)務(wù)和政府投入兩個(gè)途徑為主線，以公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制包含的要素為主要對(duì)象，把我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革歷程聚焦到幾個(gè)關(guān)鍵問題，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行理論和實(shí)證分析，從而構(gòu)成本文各章的研究?jī)?nèi)容和突破口。本文研究的切入點(diǎn)為分析補(bǔ)償機(jī)制各方面政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者，即公立醫(yī)院的激勵(lì)作用以及對(duì)居民享受服務(wù)的社會(huì)福利狀況的影響，進(jìn)而分析在特定的社會(huì)背景下，在多種安排可供選擇的情況下，哪種制度是更優(yōu)的選擇。本文主要的研究工作和成果可以歸納如下：
　　

5、 （1）總結(jié)我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革歷程及面臨的問題。以改革開放后我國醫(yī)療體制改革的主要方面為基本脈絡(luò)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)以及公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的演變和改革過程進(jìn)行了簡(jiǎn)要論述。結(jié)合2009年我國新醫(yī)療體制改革方案中重點(diǎn)提出的對(duì)公立醫(yī)院改革，指出了需要深入研究和解決的幾個(gè)關(guān)鍵問題，這些問題為以后各章理論和實(shí)證研究提供了必要的前提和基礎(chǔ)。
　　 （2）探討預(yù)付制下道德風(fēng)險(xiǎn)與混合支付方式的構(gòu)建。針對(duì)國際上廣泛應(yīng)用的、在我國也開始實(shí)施的預(yù)付

6、制改革進(jìn)行理論分析，探討可能伴隨出現(xiàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)，分析如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是風(fēng)險(xiǎn)厭惡型的代理人的假設(shè)下，提出應(yīng)該根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度不同，以及患者可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的不同，而設(shè)定分段的支付方式，當(dāng)患者費(fèi)用低于一定的數(shù)量時(shí)，實(shí)施DRG的預(yù)付；當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用超過一定數(shù)量時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠能夠得到一定比例的成本補(bǔ)貼。在這樣的支付方式下，本文得出了進(jìn)行混合支付的患者比例的最優(yōu)值，和成本分擔(dān)的最優(yōu)比例。
　　 （3）分析我

7、國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格扭曲及其影響。我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系中存在著價(jià)格扭曲，通過建立患者、醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為優(yōu)化模型，對(duì)我國醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的現(xiàn)狀進(jìn)行模擬研究，結(jié)果表明在扭曲的價(jià)格機(jī)制下，為了彌補(bǔ)基礎(chǔ)服務(wù)上的收不抵支，醫(yī)院在高技術(shù)服務(wù)上投資更多。靜態(tài)比較分析表明提高基礎(chǔ)服務(wù)的價(jià)格、降低高技術(shù)服務(wù)的價(jià)格能夠降低患者診治的次均費(fèi)用、也能減少因經(jīng)濟(jì)原因不能住院的患者數(shù)量；同時(shí)提出了改善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策負(fù)面作用的配套措施。
　　 （4）檢驗(yàn)2

8、000年以來全國范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策的效果。首先從宏觀層面，分析價(jià)格調(diào)整政策的福利效應(yīng)，結(jié)果表明：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策減少了患者門診和住院次均費(fèi)用；也減少了患者門診次均藥品費(fèi)用和住院次均藥品費(fèi)用以及住院次均檢查費(fèi)用。然后從中觀層面，構(gòu)建全面評(píng)價(jià)模型。結(jié)果表明：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收支狀況，藥品結(jié)余增加、醫(yī)療結(jié)余減少以及總業(yè)務(wù)結(jié)余減少；不同級(jí)醫(yī)院之間的住院費(fèi)用差別加大，價(jià)格杠桿作用引導(dǎo)需求合理分布；技術(shù)效率和成

9、本效率也在提高。針對(duì)實(shí)證檢驗(yàn)結(jié)果，提出了改善政策建議。
　　 （5）分析市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)與補(bǔ)償機(jī)制政策的完善。構(gòu)建競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府以及患者三者在內(nèi)的理論模型，分析引入競(jìng)爭(zhēng)以及競(jìng)爭(zhēng)加劇對(duì)模型均衡狀態(tài)的影響；并識(shí)別競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮正面效應(yīng)的條件，并從剖析條件入手，制定相應(yīng)的有關(guān)補(bǔ)償機(jī)制政策來促使條件滿足。
　　 （6）進(jìn)行公立醫(yī)院政府投入的分析與測(cè)算。對(duì)公立醫(yī)院政府投入是否存在預(yù)算軟約束的問題，進(jìn)行實(shí)證分析

10、，研究表明公立醫(yī)院的政府投入預(yù)算軟約束并不顯著存在，這將是增加政府投入的基礎(chǔ)。接著討論了公立醫(yī)院政府補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目和數(shù)量，包括在藥品加成政策調(diào)整的情況下，政府為醫(yī)院藥品收入的減少應(yīng)該提供多少數(shù)量的補(bǔ)償；在全國范圍內(nèi)對(duì)公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和大型設(shè)備進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)償，政府要投入多少。
　　 本文主要的創(chuàng)新點(diǎn)有：
　　 1.研究思路的創(chuàng)新：本文從一個(gè)新的、寬泛的視角提出了醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的廣義概念，界定了醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中涉及的重要要素和環(huán)節(jié)。

11、把醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制作為一個(gè)系統(tǒng)來考慮，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取補(bǔ)償?shù)母鞣矫骊P(guān)系為主線，對(duì)涉及的關(guān)鍵問題進(jìn)行系統(tǒng)的研究，構(gòu)建了對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的激勵(lì)和規(guī)制效果研究的一個(gè)比較全面的研究思路。
　　 2.研究?jī)?nèi)容的創(chuàng)新：主要體現(xiàn)在針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制可能引起的醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少服務(wù)的道德風(fēng)險(xiǎn)，兼顧風(fēng)險(xiǎn)和效率，構(gòu)建了一種更優(yōu)的支付方式；建立了包括患者、醫(yī)生以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的博弈模型，分析了扭曲的價(jià)格規(guī)制會(huì)對(duì)醫(yī)生的服務(wù)提供以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源分配會(huì)有怎樣的影響；將

12、“預(yù)算軟約束”的概念引入到對(duì)公立醫(yī)院的政府投入思考中，并首次提出“對(duì)預(yù)算軟約束是否存在的檢驗(yàn)”是加大政府對(duì)公立醫(yī)院投入要考慮的前提條件。
　　 3.研究方法的創(chuàng)新：本文的研究方法是理論研究與實(shí)證研究相結(jié)合，定性研究與定量研究相結(jié)合，具體研究方法有系統(tǒng)分析法、博弈論、一般均衡分析法和靜態(tài)比較分析法等。這些都是經(jīng)濟(jì)學(xué)中常用的、比較成熟的方法，但是在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的應(yīng)用還不很廣泛，特別是國內(nèi)對(duì)衛(wèi)生政策的研究多局限于語言的論述。本文是用經(jīng)