縣級公立醫(yī)院改革中“學科共建模式”研究.pdf

1、推行分級診療模式已成為當前我國醫(yī)改進程中的普遍共識。2015年國家發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，強調(diào)以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，逐步建立符合國情的分級診療制度。目標是到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，分級診療服務(wù)能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情

2、的分級診療制度。在群眾自愿的前提下，除了用價格手段和醫(yī)保支付政策引導外，真正讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)院解決常見病的能力，是分級診療能否落實的關(guān)鍵。
　　分級診療指導意見要求將縣域內(nèi)就診率提高到90％左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。在當前我國基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及全科醫(yī)學人才隊伍建設(shè)短期內(nèi)難見成效的現(xiàn)況下，縣級公立醫(yī)院作為縣域醫(yī)療服務(wù)體系的龍頭和網(wǎng)頂，是保障大病不出縣這一目標實現(xiàn)的關(guān)鍵。而全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，最主要是要根據(jù)服務(wù)

3、人口、疾病譜、診療需求等因素，合理確定縣級公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，并按照“填平補齊”原則，加強縣級公立醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)，切實提升各臨床專科解決實際問題的能力，減少病人流失。
　　醫(yī)科大學具有醫(yī)療服務(wù)、臨床教學、人才培養(yǎng)、科研和科技生產(chǎn)開發(fā)等為一體的功能，在國家經(jīng)濟、特別是區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展的系統(tǒng)工程中占有一定的地位，發(fā)揮著不可替代的作用。近幾年，我國地方醫(yī)科大學也在大力發(fā)展社會服務(wù)職能，但仍然未能達到社會及國家對其的期望。大學及其附屬大型教

4、學醫(yī)院作為一個兼具人才培養(yǎng)、科學研究、社會服務(wù)和文化傳承的綜合體，如何充分發(fā)揮和釋放其優(yōu)勢資源，更好地服務(wù)地方經(jīng)濟社會發(fā)展。具體而言，在國家大力推行分級診療及全面推開縣級公立醫(yī)院改革的背景下，醫(yī)科大學如何充分整合大學及其附屬醫(yī)院的學科人才優(yōu)勢資源，采取何種模式，快速將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到基層，快速提升縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力，是各級政府衛(wèi)生行政部門和醫(yī)科大學管理者目前面臨的問題。
　　目的：
　　本研究以南方醫(yī)科大學及其附屬醫(yī)院與

5、新接收的縣級公立醫(yī)院（即原從化市中心醫(yī)院）之間進行學科共建的案例為研究對象，分析醫(yī)科大學主導下，大學及其附屬醫(yī)院通過學科共建模式將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源延伸到基層縣級公立醫(yī)院的進展及效果，存在的問題與不足，以期探討制約學科共建推進和資源延伸的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和影響因素，為進一步健全和完善共建模式提出對策和建議。
　　方法：
　　1.文獻分析法
　　采用非結(jié)構(gòu)、非定量的文獻研究法，系統(tǒng)地檢索和查閱關(guān)于大學附屬醫(yī)院管理體制和學科整合模式，醫(yī)

6、科大學附屬醫(yī)院協(xié)同發(fā)展模式和措施，大學及其附屬醫(yī)院優(yōu)勢資源延伸到縣級醫(yī)院的典型做法，大學附屬醫(yī)院之間或大學附屬醫(yī)院與縣級公立醫(yī)院間合作的內(nèi)容和模式等方面的專著、期刊文獻、學位論文及相關(guān)其他部門的統(tǒng)計報表資料等相關(guān)研究成果，對搜集到的各類文獻資料中的主要觀點進行歸納總結(jié)，為本研究提供理論基礎(chǔ)。
　　2.統(tǒng)計分析法
　　搜集縣級公立醫(yī)院（即原從化市中心醫(yī)院）近年來的醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)能力、學科組成、人才隊伍結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費用變化、

7、病源流失情況等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，對搜集的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計分析，比較醫(yī)院改革前后相關(guān)指標的變化，描述實施學科共建模式后的進展和效果。
　　3.半結(jié)構(gòu)式深度訪談法
　　選取密切參與學科共建的大學領(lǐng)導、大學職能部門領(lǐng)導、共建醫(yī)院領(lǐng)導、學科帶頭人、學科共建專家、受援醫(yī)院領(lǐng)導、科室負責人、職能部門負責人、科室一線醫(yī)護人員等共計29名相關(guān)人員進行半結(jié)構(gòu)式深度訪談，了解各方對學科共建的態(tài)度，推行學科共建的進展與成效，實施學科共建存在的

8、問題與對策。訪談提綱詳見附錄。
　　4.理論分析
　　在前期現(xiàn)場調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談的基礎(chǔ)上，利用利益相關(guān)者分析法分析實施學科共建的利益相關(guān)者，進一步明確學科共建模式的主要制約因素，然后利用SWOT分析法，分析實施學科共建的內(nèi)部優(yōu)勢劣勢和外部機遇挑戰(zhàn)，從而為最后提出對策奠定基礎(chǔ)。
　　結(jié)果：
　　1.從化市中心醫(yī)院移交大學后，開展了以學科共建為核心的綜合改革，管理水平逐步提升，臨床?？企w系更加完善，科教體系逐步形成

9、，人才隊伍結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，醫(yī)療服務(wù)能力穩(wěn)步提升，醫(yī)療費用控制良好，醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)趨于合理，病源流失顯著減少，區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作更加緊密，醫(yī)療設(shè)備更加齊全。大學優(yōu)勢資源下沉基層效果明顯，醫(yī)院整體實力快速提升，大病不出縣效果初顯。
　　2.從化市中心醫(yī)院的消化內(nèi)科、普外科、心血管內(nèi)科、婦產(chǎn)科等重點共建科室發(fā)展迅速，績效變化顯著，逐步成為醫(yī)院的優(yōu)勢?？?，大幅減少了病人流失。
　　3.學科共建模式下，從化市中心醫(yī)院轉(zhuǎn)往中心城區(qū)大醫(yī)院的病

10、人數(shù)量顯著減少。大學附屬醫(yī)院中支援學科共建的醫(yī)院獲得了從化地區(qū)疑難危重癥患者的優(yōu)先轉(zhuǎn)診權(quán)，因此接收從化地區(qū)病源數(shù)量受影響不大，支援醫(yī)院的病源結(jié)構(gòu)并未受顯著影響。
　　4.受訪對象全部認可學科共建模式，認為該模式促進了大學及其大型附屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源快速下沉，快速提升了縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力;促進了附屬醫(yī)院間協(xié)同發(fā)展，有利于激活校內(nèi)人才隊伍的活力，充分發(fā)揮人才隊伍的潛力;促進了大醫(yī)院和縣級醫(yī)院分工協(xié)作，有利于減少病人盲目轉(zhuǎn)診的風險和費

11、用，利于分級診療體系形成。
　　5.分析學科共建模式的利益相關(guān)方，尚存在諸多不確定因素:(1)醫(yī)科大學對具有獨立法人地位的附屬醫(yī)院的管理體制尚不明確;大學層面對學科共建的統(tǒng)籌規(guī)劃尚不完整;對支援共建的醫(yī)院利益保障缺乏有效措施;(2)支援共建的大學附屬醫(yī)院領(lǐng)導和學科帶頭人對學科共建的認識和態(tài)度尚不統(tǒng)一;(3)學科帶頭人和派出的共建專家個人的管理能力和業(yè)務(wù)能力、學術(shù)地位和個人魅力，也對科室建設(shè)效果產(chǎn)生很大影響;(4)受援醫(yī)院對學科共建

12、的態(tài)度，及其對資源的整合能力，科室發(fā)展的速度及其與支援科室的關(guān)系等，也不完全一致。(5)政府在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、縣級公立醫(yī)院改革及分級診療等醫(yī)改熱點問題上，有待進一步完善相關(guān)配套支撐的具體措施。
　　結(jié)論：
　　1.學科共建模式有利于:(1)全面促進大學及其大型附屬醫(yī)院的優(yōu)勢資源延伸到縣級醫(yī)院，全面提升縣級公立醫(yī)院綜合服務(wù)能力;(2)有利于促進大學附屬醫(yī)院間組團協(xié)同發(fā)展，提升附屬醫(yī)院整體實力;(3)有利于構(gòu)建大醫(yī)院和縣級醫(yī)院

13、間分工協(xié)作機制，促進分級診療體系的構(gòu)建。
　　2.學科共建模式尚需進一步探索，其中醫(yī)科大學如何主導，支援醫(yī)院和受援醫(yī)院間利益分配機制，共建學科協(xié)同發(fā)展機制，以及政府在縣級公立醫(yī)院建設(shè)和分級診療中相關(guān)政策的支持和保障都是制約學科共建效果的因素。
　　3.建議:(1)政府應充分發(fā)揮醫(yī)科大學在醫(yī)改中的重要作用，尤其是人才培養(yǎng)和社會服務(wù)等方面的作用，應積極促進部分有條件的醫(yī)院徹底移交大學管理;(2)大學應著力構(gòu)建學科共建長效機制;(