右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓在腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、背景與目的：
　　夾層動(dòng)脈瘤是心血管外科一種較兇險(xiǎn)的急診手術(shù)，有隨時(shí)破裂大出血致病人死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率極高。目前隨著生活水平的提高，高血壓、高血脂、冠心病、糖尿病等疾病的普及，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的發(fā)病率也成逐年上升的趨勢(shì)。根據(jù)夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位和范圍可分為三型，DeBakeyⅢ型夾層動(dòng)脈瘤未涉及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓，是心內(nèi)科腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)癥。腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉關(guān)鍵在于覆膜支架釋放時(shí)行控制性降壓，減小血流對(duì)支架

2、的沖擊力，從而實(shí)現(xiàn)支架的精確定位釋放。硝普鈉是腔內(nèi)隔絕術(shù)中常用的一種控制性降壓藥物，價(jià)格便宜，降壓迅速，然而其也存在著反射性心動(dòng)過(guò)速、停藥后反跳性高血壓、快速耐藥性、氰化物中毒、冠脈竊血、顱內(nèi)壓升高、肺內(nèi)分流增加、血小板功能障礙等副作用，這些副作用對(duì)患者的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后認(rèn)知功能都產(chǎn)生了不良的影響。因此，尋找一種更安全有效的控制性降壓方案是很有必要的。
　　右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，小劑量的右美托咪定主要激動(dòng)

3、腦干、脊髓和下丘腦的α2A受體，產(chǎn)生抗交感和鎮(zhèn)靜作用，抑制去甲腎上腺素的釋放，增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)，引起心率減慢、血壓降低。有文獻(xiàn)證明右美托咪定可以作為一種輔助性控制性降壓藥物，目前已有右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡、脊柱手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)控制性降壓的文獻(xiàn)報(bào)道，但右美托咪定作為一種輔助性控制性降壓藥物在腔內(nèi)隔絕術(shù)中的應(yīng)用尚未有系統(tǒng)的研究。本研究主要探討右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性及其對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，從而為臨床

4、優(yōu)化用藥提供理論依據(jù)。
　　方法：
　　選擇診斷為DebakeyⅢ型夾層動(dòng)脈瘤擬行腔內(nèi)隔絕術(shù)的患者40例，男32例，女8例，年齡27-79歲，ASAⅡ或Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為硝普鈉組(SNP組)和右美托咪定聯(lián)合硝普鈉組(SNP+DEX組)，每組20例。SNP+DEX組全麻誘導(dǎo)前給予右美托咪定1μg/kg，15min內(nèi)泵注完畢，麻醉誘導(dǎo)后以0.5μg/kg?min的速度持續(xù)泵注，手術(shù)結(jié)束前30min停止泵注；SNP組給予等量的生理鹽水

5、泵注，兩組均在切皮暴露股動(dòng)脈后泵注硝普鈉實(shí)施控制性降壓，支架成功置入后即停止泵注硝普鈉。記錄兩組患者入手術(shù)室時(shí)(T0)、右美托咪定泵注結(jié)束時(shí)(T1)、開(kāi)始泵注硝普鈉時(shí)(T2)、降壓后5min(T3)、10min(T4)及停止降壓后5min(T5)、10min(T6)的SBP、HR、RPP；記錄達(dá)到目標(biāo)血壓所用的時(shí)間、硝普鈉的平均用量、支架定位偏差等數(shù)值及手術(shù)麻醉過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況；并記錄患者術(shù)前24h、術(shù)后24h的MMSE評(píng)分及P

6、OCD的發(fā)生率。
　　結(jié)果：
　　1.兩組患者一般情況，如性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　2.與T2時(shí)比較，SNP組與SNP+DEX組T5～T6時(shí)的SBP均明顯升高，SNP組T3～T6時(shí)的HR均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與SNP組相比，SNP+DEX組T6時(shí)的SBP明顯降低，T3～T6時(shí)的HR均明顯降低，T1～T6時(shí)的RPP均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0

7、.05)。
　　3.與SNP組比較，SNP+DEX組達(dá)到目標(biāo)血壓的時(shí)間更短，硝普鈉的用量更少（P<0.05），兩組在支架定位偏差方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　4.SNP+DEX組心動(dòng)過(guò)速和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率低于SNP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組在內(nèi)漏、心動(dòng)過(guò)緩和蘇醒延遲的發(fā)生方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
　　5.與SNP+DEX組比較，SNP組術(shù)后MMSE評(píng)分明顯降低，POCD的發(fā)生

8、率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓能一定程度的抑制硝普鈉所致的反射性心動(dòng)過(guò)速和反跳性高血壓，降低RPP。
　　2.右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓能縮短達(dá)到目標(biāo)血壓所用的時(shí)間，降低硝普鈉的用量，但對(duì)手術(shù)時(shí)間、支架釋放的精確性、內(nèi)漏的發(fā)生率無(wú)影響。
　　3.右美托咪定聯(lián)合硝普鈉控制性降壓，能減少心動(dòng)過(guò)速、術(shù)后躁動(dòng)和POCD的發(fā)生率，并且無(wú)蘇醒延遲、心動(dòng)過(guò)緩的