右美托咪定清醒鎮(zhèn)靜在甲狀腺射頻消融術(shù)中的效果.pdf

1、背景
　　隨著微創(chuàng)介入手術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇行甲狀腺射頻消融術(shù)（RFA）來(lái)治療良性甲狀腺疾病。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，射頻消融術(shù)雖是微創(chuàng)，患者的焦慮與緊張卻并沒(méi)有減少，而這會(huì)給手術(shù)醫(yī)生造成一定程度的困擾，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行。監(jiān)護(hù)下的清醒鎮(zhèn)靜可以有效地減輕患者疼痛，緩解其緊張、焦慮的情緒，抑制機(jī)體的不良應(yīng)激反應(yīng)，它介于全身麻醉和局部麻醉之間，可以在保留患者對(duì)語(yǔ)言及觸覺刺激的同時(shí)，不影響其循環(huán)及呼吸功能，降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，

2、提高患者的舒適度和便于外科手術(shù)操作。清醒鎮(zhèn)靜用藥的靶目標(biāo)是遺忘、抗焦慮和合作，是較理想的狀態(tài)。
　　甲狀腺射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的原理是將電極針在超聲的引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，通過(guò)電極針導(dǎo)入高頻交流電產(chǎn)生射頻波，射頻波導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)的極性分子和離子極速振動(dòng)，它們相互間產(chǎn)生摩擦，將電能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，從而局部結(jié)節(jié)組織因高溫凝固、壞死，最終滅活甲狀腺結(jié)節(jié)。在整個(gè)過(guò)程中，RFA的原理是摩擦和傳導(dǎo)熱引發(fā)的熱損傷。近年來(lái)，射頻消融技術(shù)因并發(fā)癥少

3、、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而漸漸被應(yīng)用于甲狀腺良性疾病的治療。
　　右美托咪定是最新的一種高選擇性α2腎上腺素能受體(α2：α1=1620：1)激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域：腦干藍(lán)斑(負(fù)責(zé)調(diào)控睡眠與覺醒)，而產(chǎn)生催眠、鎮(zhèn)靜作用，引發(fā)并維持自然睡眠狀態(tài)（非動(dòng)眼睡眠期）。而這種鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)可以被外部語(yǔ)言或刺激喚醒，醒后神智清楚，可按照指令配合操作，且鎮(zhèn)靜過(guò)程中，無(wú)呼吸抑制，但其抑制去甲腎上腺素釋放和增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)的作

4、用，又會(huì)引起心率減慢、血壓下降。有文獻(xiàn)證明健康志愿者靜脈使用后具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮的作用。術(shù)后機(jī)械通氣的病人應(yīng)用后能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，即易喚醒，情緒較穩(wěn)定。其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用是劑量依賴性的，且?guī)缀鯚o(wú)呼吸抑制。健康自愿者注射小劑量右美托咪定后，其鎮(zhèn)靜作用易被語(yǔ)言刺激逆轉(zhuǎn)。右美托咪定因具有鎮(zhèn)痛、恢復(fù)快、較少認(rèn)知功能損傷和無(wú)呼吸抑制，可能比咪達(dá)唑侖更適合用于微創(chuàng)手術(shù)的鎮(zhèn)靜。本試驗(yàn)旨在探討右美托咪定用于短期微創(chuàng)手術(shù)甲狀腺射頻消融術(shù)清醒

5、鎮(zhèn)靜的情況下其用藥的劑量、效果（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、患者和外科醫(yī)生滿意度）和安全性，從而為優(yōu)化臨床用藥提供理論依據(jù)。
　　方法
　　選擇擬于日間門診行甲狀腺射頻消融術(shù)的患者88例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）I級(jí)或II級(jí)，女73例，男15例。排除有通氣功能障礙，嚴(yán)重心肝腎功能不全患者，且所有患者對(duì)本試驗(yàn)所用藥物無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及禁忌。將所有患者隨機(jī)分為四組：DL組、DH組、S組、M組，每組22人。入室后開放上肢靜脈，輸注復(fù)方林格氏液

6、5 ml/（kg?h），連接ECG，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓（NIBP）、血氧飽和度（SPO2），用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。手術(shù)開始前10min DL組靜脈泵入右美托咪定0.5μg/kg，DH組靜脈泵入右美托咪定1.0μg/kg，S組靜脈泵入同容量的生理鹽水，M組靜脈泵入咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，藥品均用生理鹽水配制，輸注時(shí)間10min。記錄四組患者入手術(shù)室時(shí)（T0），給藥后1min（T1），5min（T2），10min（T3），

7、20min（T4），30min（T5），60min（T6）的 BIS值、MAP、HR、SPO2；評(píng)估并記錄患者術(shù)中配合度評(píng)分，手術(shù)醫(yī)生對(duì)該手術(shù)鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分、OAA/S、手術(shù)時(shí)間和不良事件。
　　結(jié)果
　　1．各組患者的一般情況如性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、生命體征基礎(chǔ)參數(shù)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
　　2．血流動(dòng)力學(xué)比較：與T0相比，DH組 T2~T6時(shí)點(diǎn)MAP、HR顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

8、（P<0.05）。與T0相比，S組T3、T4時(shí)點(diǎn)HR顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而DL組和M組T2~T6時(shí)點(diǎn)MAP、HR與T0相比，差異無(wú)顯著變化（P>0.05）。在T2~T6時(shí)點(diǎn)DH組的MAP、HR顯著低于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　3．以 SPO2<95％作為輕度呼吸抑制標(biāo)準(zhǔn)，本研究記錄的各組各個(gè)時(shí)點(diǎn)的SPO2來(lái)分析，DL組有2例（9%）發(fā)生呼吸抑制，DH組有5例（23%）發(fā)生了呼吸抑制，S

9、組無(wú)呼吸抑制發(fā)生，M組有15例（68%）發(fā)生了呼吸抑制。從SPO2的趨勢(shì)來(lái)看，M組在T2和T3時(shí)點(diǎn)下降明顯，但均經(jīng)面罩吸氧或刺激后緩解，M組的呼吸抑制發(fā)生率明顯高于其他組（P<0.05）。
　　4．DL組、DH組和M組T2~T6時(shí)點(diǎn)與入手術(shù)室（T0）組內(nèi)比較，BIS值均有顯著降低（P<0.05）。S組 T2~T6時(shí)點(diǎn)與 T0組內(nèi)比較，BIS值無(wú)顯著變化（P>0.05）。M組在T3、T4時(shí)點(diǎn)與DH組和DL組相比，BIS值差異顯著（P

10、<0.05）。
　　5．DL組、DH組與M組、S組相比，OAA/S，患者術(shù)中配合度更高，手術(shù)醫(yī)生對(duì)該手術(shù)鎮(zhèn)靜滿意度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。
　　結(jié)論
　　1．作為一種有效的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜劑，0.5μg/kg和1.0μg/kg的右美托咪定具有優(yōu)于臨床推薦劑量咪達(dá)唑侖的清醒鎮(zhèn)靜效應(yīng)。
　　2．與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定鎮(zhèn)靜中更易喚醒，呼吸抑制發(fā)生率低。
　　3．0.5μg/kg與1.0μg/kg的右美