右美托咪定的icu、術(shù)前、術(shù)中的臨床應(yīng)用

1、右美托咪定的臨床應(yīng)用,,,理想的鎮(zhèn)靜藥,無呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動力學(xué)平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短無藥物之間的相互作用反復(fù)使用無藥物的蓄積給藥方便價格便宜,目前常用鎮(zhèn)靜藥及副作用,臨床上希望有更好的鎮(zhèn)靜藥物,右美托咪定,,腎上腺素能受體,,a1,b1,平滑?。ㄑ埽?突觸前,平滑?。ㄖ夤埽?心臟,,a2,,b2,舒張,HRCO,收縮,抑制NE釋放,,,?2 腎上腺素能受

2、體,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放激活后抑制去甲腎上腺素的釋放調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng) “負(fù)反饋環(huán)”神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素與?2受體結(jié)合，抑制突觸前交感介質(zhì)的進(jìn)一步外流,?2 腎上腺素能受體亞型,?2 腎上腺素能受體分成三個亞型?2A ：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感阻滯?2B ：血管收縮、抗寒戰(zhàn)和利尿?2C ：學(xué)習(xí)和驚嚇反應(yīng)各亞型均廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng),Alpha-2 受體激動劑的藥理作用,Evers AS, Maze M. A

3、nesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,Alpha-2 受體激動劑的藥理作用(1),中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)減少通氣量擴(kuò)張支氣管,Alpha-2 受體激動劑的藥理作用(2),心血管系統(tǒng)血管收縮（ ?2B ）血管擴(kuò)張（ ?2A ）心動過緩泌尿系統(tǒng)利尿腎素-血管緊張素 ?抗利尿激素 ?心房利鈉肽?,Alpha-2 受體激動劑的藥理作用(3),內(nèi)分泌系統(tǒng)去甲腎上腺素

4、釋放減少胰島素釋放減少皮質(zhì)醇釋放減少生長激素釋放增加胃腸道唾液腺分泌減少腸道運(yùn)動減弱,Alpha-2 受體激動劑,可樂定選擇性 ?2:?1 200:11三室藥代動力學(xué)模型t1/2? 10 mint1/2? 8 hrs1口服，貼片和硬膜外2抗高血壓1輔助鎮(zhèn)痛1,右美托咪定選擇性 ?2:?1 1620:13三室藥代動力學(xué)模型t1/2? 5 mint1/2? 2 hrs3靜脈制劑3鎮(zhèn)靜－鎮(zhèn)痛3

5、,1. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.,右美托咪定的作用機(jī)制,作用部位大腦(藍(lán)斑核) 脊髓自主神經(jīng)中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛自主神經(jīng) ? 交感活性? BP, ? HR,Spinal Cord,L

6、OCUSCERULEUS,FOURTHVENTRICLE,PONS,CEREBRUM,CEREBELLUM,右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用,作用起始于藍(lán)斑細(xì)胞膜超極化降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度,右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制,腦內(nèi)α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍(lán)斑藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位藍(lán)斑又是下行延髓- 脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中,起重要作用右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2AAR,而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜

7、- 催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠(NREM),,與擬 GABA 藥物的差別,Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于腦干（藍(lán)斑）自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠,總結(jié)：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn),有明確的量效關(guān)系鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)護(hù)人員有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少可以逆轉(zhuǎn)（at

8、ipamezole，阿替美唑）,右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用,鎮(zhèn)痛作用機(jī)制比較復(fù)雜脊髓背角的?2受體心理和情感因素硬膜外注射快速彌散進(jìn)入腦脊液5 ~ 20 min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報(bào)道不一致明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可以減少50%,麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用,術(shù)中和術(shù)后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥和阿片類藥物降低吸入麻醉藥的MAC值當(dāng)右美托咪定血藥濃度達(dá)到0.6 ~ 0.8 ng/mL時，可以

9、減少全麻藥物40%繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量可以減少90%,右美托咪定對呼吸的影響,類似于自然睡眠對呼吸的影響減少分鐘通氣量保持對二氧化碳增高的通氣反應(yīng)不增強(qiáng)阿片類藥物的呼吸抑制支氣管擴(kuò)張呼吸中樞驅(qū)動力降低上呼吸道梗阻,右美托咪定對心血管功能的影響,Alpha-2受體激動劑的心血管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞血壓降低心率減慢,靜脈注射右美托咪定,出現(xiàn)兩相反應(yīng)

10、第一相：血壓增高，心率減慢機(jī)制：激動突觸前?2B和突觸后?1受體第二相：典型的突觸前?2受體激動血壓下降心率減慢,血 壓 反 應(yīng),心率反應(yīng),右美托咪定適應(yīng)證（FDA, USA）,1999ICU 氣管插管機(jī)械通氣患者 24 hrs 鎮(zhèn)靜2008非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時鎮(zhèn)靜,右美托咪定適應(yīng)證（SFDA, China）,2009年6月（新晨制藥申報(bào)）用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜,右美托咪定用于臨床麻

11、醉的優(yōu)越性,鎮(zhèn)痛降低眼壓減少氧耗抑制肌顫 有神經(jīng)保護(hù)作用對ICP幾乎無影響,麻醉藥物的節(jié)儉作用心血管功能穩(wěn)定（降低血壓、心率）獨(dú)有幾乎無呼吸抑制和易喚醒的鎮(zhèn)靜,右美托咪定的臨床應(yīng)用（1）,術(shù)前作為術(shù)前用藥減輕焦慮，提供鎮(zhèn)靜 預(yù)防喉鏡及支氣管鏡檢查引起心律失常和心肌缺血 抑制氣管插管引起交感反應(yīng)困難氣道的鎮(zhèn)靜減少誘導(dǎo)藥物用量減少圍術(shù)期心血管發(fā)病率和死亡率,右美托咪定的臨床應(yīng)用（2）,術(shù)中降低吸入麻醉藥的 MAC

12、減少麻醉藥物（吸入和靜脈）用量減少術(shù)中有害的交感刺激和血流動力學(xué)改變防止蘇醒期的心動過速和高血壓預(yù)防寒顫降低蘇醒期躁動和譫妄的發(fā)生率,右美托咪定的臨床應(yīng)用（3）,術(shù)后：ICU 鎮(zhèn)靜－右美托咪定最重要的適應(yīng)證呼吸抑制輕微減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量血壓平穩(wěn)、可控；避免心動過速同時具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用減少氧消耗和氧需求減少寒戰(zhàn)病人更加合作,常用鎮(zhèn)靜藥物的作用特點(diǎn),,右美托咪定的臨床應(yīng)用（4）,說明書以外的使用（

13、得到重視）右美托咪定TIVA + Loc：處理氣道問題纖支鏡插管鎮(zhèn)靜拔除氣管導(dǎo)管，預(yù)防蘇醒期躁動清醒鎮(zhèn)靜清醒開顱頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)嬰幼兒和兒童（甚至包括成年人）拔管前預(yù)防躁動處理撤藥綜合征酒精、阿片、精神依賴藥物、ICU 鎮(zhèn)靜劑依賴等,右美托咪定的用法和用量,持續(xù)靜脈給藥，使用時需要個體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 ~ 0.7 ?g/

14、kg/hr 起效時間：5 ~ 10 min,右美托咪定的副作用,低血壓和心動過緩口干給予負(fù)荷劑量時引起短暫高血壓竇緩/停搏體位性低血壓,右美托咪定慎用于,老年病人主要在腎臟排泄，老年人的腎功能降低＞65歲使用時易出現(xiàn)低血壓和心動過緩降低劑量低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功能減退,糖尿病和慢性高血壓使用血管擴(kuò)張藥物或抑制心肌收縮力藥物懷孕及哺乳期婦女18歲以下的青少年安全性未經(jīng)證實(shí),總 結(jié)（1）,,,,,,,,,高選擇

15、性 α2 : α1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可喚醒,作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性,無呼吸抑制抗交感,激動腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無呼吸抑制,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,激動中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,,,總結(jié)（2）,右美托咪定具有有益的臨床特性防止應(yīng)

16、激反應(yīng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜催眠降低交感神經(jīng)活性右美托咪定用于手術(shù)血流動力學(xué)平穩(wěn)抗寒戰(zhàn)減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥用量,右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮易于喚醒無呼吸抑制,,,眼科手術(shù),降低眼壓,提高麻醉質(zhì)量,肥胖病人（困難氣道）插管,歐美臨床應(yīng)用中，51％用于心外科，25％用于腹部外科7％頸部外科，17％用于其它外科手術(shù),非手術(shù)操作的鎮(zhèn)靜,如創(chuàng)傷性檢查:胃鏡、腸鏡、支氣管鏡,節(jié)儉麻醉、鎮(zhèn)痛藥物用量,減少不良反應(yīng),提高麻醉質(zhì)量,MEDL

17、INE檢索目前臨床主要應(yīng)用,病例一,患者，男性，59歲，2003.12發(fā)現(xiàn)肝癌2008.3.5 我院行原位同種異體肝移植術(shù)，手術(shù)順利,肝移植后治療過程,2008.10.5 腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶2008.10.14 行微波治療一次2008.11.18 和2009.4.30 行TACE術(shù)2009.1 共行七次射博刀2009.5.26 射頻一次2009.6.18 出現(xiàn)胸悶不適，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液,重新收住我院,2009.

18、6.26 右側(cè)胸腔置管引流，每日放出約1000 ml暗紅色胸液臨床診斷原發(fā)性肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管胸腔瘺2 型糖尿病,一般情況,精神可，胃納減退，小便無殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服鎮(zhèn)靜藥物入睡，體重?zé)o明顯變化,既往史,疾病史：糖尿病史12年，現(xiàn)長效胰島素來得時治療，血糖控制可傳染病史：1985年發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染手術(shù)外傷史：2001.12 右肩關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治療，2008.3.5行肝移植術(shù)重要藥物應(yīng)用史：TACE術(shù)

19、中曾用藥表阿霉素、5-FU、CF、絲裂霉素，化療藥物見現(xiàn)病史,體格檢查,T 37℃，P 75 bpm，R 16 bpm，Bp 110/70mmHg全身皮膚黃染，右下肺呼吸音低，右下肺可及細(xì)濕羅音，左側(cè)呼吸音清，無肝掌、蜘蛛痣，腹部平軟，肝脾肋下未及，腹部可見陳舊性手術(shù)疤痕，雙下肢無水腫，余檢查無殊,輔助檢查,血Rt（2009.7.20）RBC 2.95×1012，Hb 94 g/L，Hct 28.7％，Plt

20、120×109/L，WBC 4.4×109/L肝腎功能（2009.7.21）TB/CB 37.3/26.2 ?mol/L，A/G 38/35 g/L，ALT/AST 38/42 U/L，γ-GT 202U/L，Na＋ 137mmol/L，K＋ 3.4mmol/L，Cl 102mmo/L,外科治療,肝臟外科決定做ERCP，放置鼻膽管，減少胸腔膽漏病人要求無痛ERCP我們?nèi)绾翁幚?？全身麻醉（安全?/p>

21、靜脈麻醉…？？？MAC,靜脈麻醉,患者俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測ECG、Bp、SpO2 和 EtCO2開放靜脈右美托咪定 （總用量約100 mcg）負(fù)荷劑量 0.5 mcg/kg持續(xù)劑量0.2 ~ 0.4 mcg/kg/hr氯胺酮10 ～ 20 mg/次（總量40 mg）異丙酚20 ～ 30 mg間斷靜脈注射（100 mg）,術(shù)中情況,自主呼吸保持良好SpO2 100%術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)畢蘇醒十分迅速術(shù)中沒有發(fā)生體動、呃

22、逆、嘔吐和嗆咳等,病例二,男性，70 歲，肝癌病人，ASA 3 級擬行肝右葉部分切除術(shù)既往史：冠心病，心絞痛和高血壓。吸煙、肥胖氣道評估：缺齒、困難氣道， Mallampati Score 4 級麻醉選擇：全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯如何處理該病人的氣道我們選擇清醒氣管插管！,清醒氣管插管的麻醉處理,局部麻醉：口腔、咽腔和氣道完善的麻醉鎮(zhèn)靜咪唑安定Propofol阿片類藥物芬太尼瑞芬太尼……,采用以往的方法和藥物存在

23、的風(fēng)險,肥胖合并困難氣道，誘導(dǎo)后面罩通氣困難的可能性增加，清醒插管是安全和合理的選擇患者有高血壓和冠心病，需要嚴(yán)格控制應(yīng)激反應(yīng)目前常用的鎮(zhèn)靜藥物的主要缺點(diǎn)是呼吸抑制不能很好控制應(yīng)激反應(yīng)右美托咪定是冠心病、高血壓病人清醒氣管插管的最佳選擇,實(shí)際處理,患者入室，開放靜脈，連接監(jiān)護(hù)靜脈注射右美托咪定 0.5 ?g/kg（10 分鐘）口腔、咽腔和氣道表面麻醉（2%利多卡因）成功完成清醒纖支鏡氣管插管清醒插管過程中SpO2和病人