冠狀動脈旁路移植術(shù)移植血管選擇的預(yù)后分析及GPBB水平的研究.pdf

1、冠狀動脈性粥樣硬化性心臟?。–oronary Heart Disease, CHD），主要是因為黃色粥樣脂類物質(zhì)堆積在冠狀動脈，使冠狀動脈血管失去原有的彈性，同時因為粥樣斑塊堵塞冠狀動脈血管，出現(xiàn)血液流通障礙，無法供應(yīng)遠端心肌的營養(yǎng)，從而使得患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧的癥狀，影響了心臟的正常功能，進而發(fā)生心絞痛、心肌梗死甚至心力衰竭等急性癥狀的一類心臟疾病，簡稱冠心病。冠狀動脈粥樣硬化（Coronary Atherosclerotic）的形

2、成是一個緩慢的、漸進的過程，黃色粥樣的脂質(zhì)積聚在動脈內(nèi)膜下，形成黃色粥樣硬化斑塊，依附于內(nèi)膜并凸向血管內(nèi)腔，斑塊之間逐漸增大、融合甚至發(fā)生潰瘍，冠狀動脈失去了原有的彈性，不能夠正常的收縮、擴張，繼而形成血栓導(dǎo)致血管狹窄，甚至血管梗阻。近年來隨著我國人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，我國肥胖人群的數(shù)量急劇增加，同時由于年輕人吸煙人群的增多，冠心病發(fā)病逐漸趨于年輕化，冠心病起病急，進展快，已嚴重危害了人類的身體健康和生命安全，目前已經(jīng)成為

3、我國公民心腦血管疾病死亡的主要原因。
　　經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention, PCI），即冠狀動脈支架置入術(shù)，已經(jīng)被國內(nèi)外公認為是治療冠心病的有效方法之一，尤其針對早期不穩(wěn)定型心絞痛患者具有明顯的療效，因支架置入后血管立即再通，有效治療心肌缺血缺氧而導(dǎo)致的胸悶胸痛癥狀，目前在我國已經(jīng)廣泛應(yīng)用。但是PCI不是萬能的，存在自身的缺點，因其對狹窄血管的支架置入部位要求較嚴格，故不

4、能解決所有冠心病患者堵塞血管的通暢問題。冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting, CABG），又稱搭橋手術(shù)，對不能行支架植入的患者實行該手術(shù)，可以有效緩解心絞痛的癥狀，達到治愈冠心病的目的，為冠心病治療做出了巨大貢獻，成為提高冠心病患者生活質(zhì)量和降低其死亡率的一項重要手術(shù)。其手術(shù)方式是選取一組自身的乳內(nèi)動脈袢、橈動脈、大隱靜脈等替換掉梗阻的病變冠狀動脈，選取的這些血管我們稱之為橋血管，新的通暢橋血管

5、連接升主動脈根部與梗阻的病變動脈的遠端，從而使血液繞過了冠狀動脈病變部位，從左心室泵出的血液直接由主動脈泵入橋血管到達遠端心肌，進而改善心肌缺血的癥狀，達到治療冠心病、改善心臟功能的目的的一種術(shù)式。CABG很好地解決了病變心肌的供血問題，但是缺血再灌注的損傷很難避免，如何能夠早期發(fā)現(xiàn)并診斷CABG術(shù)中的心肌損傷，早期進行治療，是一個亟待解決的問題。因此，應(yīng)該怎樣去選擇橋血管以及尋找一個判斷CABG術(shù)中心肌損傷的標志物，早期采取解決方法，

6、盡量減少心肌的損傷，提高CABG的治療效果，是現(xiàn)在研究的一大熱點。
　　在分析冠心病以及CABG術(shù)中各項因子的改變時，我們發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，近年來有報道數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病合并糖代謝異?；蛱悄虿〉陌l(fā)病率在逐年增加，單發(fā)冠心病或單發(fā)糖尿病的發(fā)病率逐年減少，因此，研究冠心病的發(fā)生、預(yù)后不良是否與糖代謝的異常有關(guān)已成為現(xiàn)今一大研究熱點。研究顯示，糖代謝參與并且調(diào)控心臟的能量需要和供給，心臟的運作需要機體提供大量的能量，作為三大能量之一的糖代

7、謝無疑是心臟病理生理過程中重要的角色，糖代謝的異常能夠進一步的促進冠心病的發(fā)生與發(fā)展可能與兩者具有復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)交叉（Crosstalk）的發(fā)病機制相關(guān)。冠心病的患者也常伴隨著糖尿病和高血脂等并發(fā)癥，導(dǎo)致疾病治療變得尤為復(fù)雜，判斷手術(shù)適應(yīng)癥和評價手術(shù)的療效也異常困難。因此，深入探討糖代謝中的糖原分解和糖酵解等相關(guān)代謝的異常與冠心病采取CABG術(shù)中及術(shù)后患者的預(yù)后是非常有必要的。
　　糖原磷酸化酶同工酶BB（Glycogen pho

8、sphorylase isoenzyme BB, GPBB）是糖原磷酸化酶同工酶（Glycogen phosphorylase, GP）的一種，主要存在心、腦等部位，是一種新的評價心肌缺血缺氧損傷的指標，已用于早期診斷心絞痛和急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction, AMI）的心肌缺血缺氧或壞死的程度。當(dāng)心肌發(fā)生嚴重缺血缺氧時，葡萄糖含量迅速減少且無法及時補充時，糖原分解增加，糖原磷酸化酶由無活性的GPb型轉(zhuǎn)為

9、有活性的GPa型，分解成葡萄糖-1-磷酸。糖原分解過程中，轉(zhuǎn)型后的糖原磷酸化酶與糖原分離，游離的糖原磷酸化酶在胞漿內(nèi)濃度顯著增加，此時細胞膜由于處于缺血缺氧狀態(tài)而通透性增高，游離的糖原磷酸化酶同工酶BB即被釋放進入外周血液，從而，在外周血中可檢測到高濃度的糖原磷酸化酶同工酶 BB。因此，糖原磷酸化酶同工酶BB可作為診斷心肌缺血缺氧的一項指標。但是，GPBB作為冠狀動脈旁路移植術(shù)患者不良預(yù)后的一個判斷標志物尚未見報道，因此，本研究主要通過

10、測定血清GPBB水平，分析糖原磷酸化酶同工酶BB在冠狀動脈旁路移植術(shù)中術(shù)后的水平改變，探討GPBB與CABG術(shù)中心肌損傷的關(guān)系，有望對CABG術(shù)中的心肌損傷做出早期的判斷，進而進行早期的治療，對提高冠心病患者的治療效果具有重要意義。
　　目的：
　　通過檢測CABG術(shù)中和術(shù)后患者各項臨床指標的改變，分析全動脈橋與全靜脈橋?qū)颊咝g(shù)后近期和遠期的手術(shù)效果。為了更好的分析CABG的影響因素，對全動脈橋組和全靜脈橋組兩組患者進行亞組

11、分析，為臨床上選擇合適的移植血管材料提供理論依據(jù)。同時對CABG術(shù)中和術(shù)后血清中糖原磷酸化酶同工酶（Glycogen phosphorylase isoenzyme BB, GPBB）的水平改變，探討GPBB在冠狀動脈旁路移植術(shù)中和術(shù)后的改變，進而分析GPBB與患者心肌損傷的關(guān)系以及GPBB對患者術(shù)后預(yù)后的早期判斷的意義。
　　方法：
　　收集我院2013年7月~2014年7月就診的疑似冠心病患者80例，均行冠狀動脈造影確診

12、為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，因無法行冠狀動脈支架置入術(shù)，需行CABG。其中采用全動脈移植血管的有41例，為全動脈橋組，采用全靜脈移植血管的有39例，為全靜脈橋組。通過分析兩組患者在術(shù)中和術(shù)后各項臨床指標的改變，以及GPBB水平的改變，進一步對所選資料的各項指標進行了亞分組，以評價兩種移植血管對遠期通暢率及患者預(yù)后的影響以及GPBB的影響因素。
　　兩組患者均采用平臥位正中開胸體外循環(huán)下CABG手術(shù)，全動脈橋組選擇乳內(nèi)動脈或橈動脈作

13、為移植血管材料，全靜脈橋組選擇大隱靜脈作為移植血管材料。通過對所有患者進行手術(shù)效果的評價，評價指標包括平均手術(shù)時間，主動脈阻斷時間，術(shù)后呼吸機輔助時間，胸腔引流液量，術(shù)后住院時間，以及移植血管的通暢率等等，比較全動脈橋組和全靜脈橋組兩組患者的各項指標與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系。所有患者或患者授權(quán)的家屬明確知情后，在知情同意后簽署試驗協(xié)議后采血樣本，分別于升主動脈阻斷時(T0)、升主動脈開放后30 min(T1)、升主動脈開放后2 h(T2)、升主

14、動脈開放后4 h(T3)、術(shù)后24h(T4)、術(shù)后48 h(T5)六個時間點收集動脈血樣樣本，采用ELISA法檢測血清中糖原磷酸化酶同工酶（GPBB）水平。分析GPBB可否作為評價冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)中心肌損傷的評價指標，以及GPBB與冠狀動脈旁路移植術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系，同時分析GPBB在全動脈橋組和全靜脈橋組兩組之間的差異。最后，對患者進一步進行亞組分析，亞組分析包括如性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腦血管意外史、既往CABG史

15、、左主干病變、3支病變等與冠狀動脈旁路移植術(shù)選擇何種移植血管的關(guān)系。
　　采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，所有計量資料以均值±標準差（ x±s）表示，組間比較采用t檢驗或方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.全動脈橋組與全靜脈橋組患者術(shù)后的臨床效果比較。80例患者在經(jīng)冠狀動脈旁路移植術(shù)后，院內(nèi)死亡病例共3例，其中，全動脈橋組死亡1例，全靜脈橋

16、組死亡2例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組間術(shù)后平均手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后呼吸機輔助時間、術(shù)后心房顫動比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中全動脈橋組術(shù)后呼吸機輔助時間、術(shù)后心房顫動的發(fā)生率明顯優(yōu)于全靜脈橋組（P<0.05）；平均手術(shù)時間、主動脈阻斷時間則是全靜脈橋組明顯優(yōu)于全動脈橋組（P<0.05）。兩組間胸腔引流液量、手術(shù)后住院時間、切口感染、腎功能不全、腦血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、心臟驟?；蛐氖翌潉拥缺容^

17、，差異未見有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　　2.全動脈橋組與全靜脈橋組移植血管的通暢率比較。80例患者總共移植血管204條，平均2.55條。其中全動脈橋采用乳內(nèi)動脈（LIMA）86例；全靜脈橋采用大隱靜脈（SV）118例。術(shù)后隨訪患者，結(jié)果顯示，術(shù)后2周、1個月、3個月全動脈橋組患者移植血管的通暢率分別為95.3％、93.0%、89.5%；全靜脈橋組患者移植血管的通暢率分別為94.1%、78.0%、71.2%。兩組比較，全動脈橋

18、組的遠期通暢率明顯優(yōu)于全靜脈橋組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
　　3.全動脈橋組與全靜脈橋組中影響移植血管通暢率的亞組分析。進一步亞組分析兩組患者各項指標與術(shù)后3個月的遠期通暢率的關(guān)系，結(jié)果顯示，年齡、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、既往患有心肌梗死史在全動脈橋組或全靜脈橋組亞組組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。性別、腦血管意外史、既往曾行CABG或PCI、兩支動脈病變、三支動脈病變、左主干動脈病變在全動脈

19、橋組或全靜脈橋組亞組組間比較未見統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此，冠狀動脈旁路移植術(shù)選擇移植血管時，不能單純根據(jù)一項指標而選擇，需要分析多項指標共同參考。
　　4.全動脈橋組和全靜脈橋組患者術(shù)中和術(shù)后 GPBB水平。結(jié)果顯示，在冠狀動脈旁路移植術(shù)中，心肌損傷后，GPBB濃度明顯升高，且與心肌損傷程度、主動脈阻斷時間呈正相關(guān)。在體外循環(huán)主動脈開放后即可檢測出GPBB，在主動脈開放30 min（T1）后即可達到峰值，主動脈開放2h（T

20、2）后逐漸降低，主動脈開放24 h（T4）逐漸恢復(fù)到主動脈阻斷前的水平。GPBB可作為評價 CABG術(shù)中心肌損傷的一個診斷指標，且GPBB的水平與心肌損傷程度、主動脈阻斷時間是呈正相關(guān)的。因此，糖原磷酸化酶同工酶BB（GPBB）可以早期評價冠狀動脈旁路移植術(shù)患者心肌損傷并判斷損傷程度，達峰時間早，恢復(fù)快。
　　5.糖原磷酸化酶同工酶 BB在全動脈橋組和全靜脈橋組患者術(shù)中和術(shù)后的差異比較。結(jié)果顯示，主動脈阻斷前兩組的血清GPBB水平

21、相差不多，比較未見統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)冠狀動脈旁路移植術(shù)后，GPBB的水平發(fā)生較大改變，尤其在主動脈開放30 min后，快速達到峰值，并于術(shù)后24 h內(nèi)恢復(fù)到主動脈阻斷前水平。兩組患者GPBB比較，在T1、T2時間點，即升主動脈開放后30 min、升主動脈開放后2 h兩個時間點有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05；且GPBB在全動脈橋組明顯低于全靜脈橋組，提示全動脈橋?qū)颊咝募≡斐傻膿p傷小于全靜脈橋。
　　結(jié)論：
　　1.全動脈橋組行冠狀動

22、脈旁路移植術(shù)的手術(shù)的療效較好，不良反應(yīng)較少，嚴重并發(fā)癥也較少。
　　2.年齡小于65歲、有吸煙史和高血壓史患者，在移植血管上選擇全動脈橋的患者預(yù)后優(yōu)于選擇全靜脈橋患者；體重指數(shù)（BMI）大于25 kg/m2的患者，既往有糖尿病病史或存在糖代謝異常的冠心病患者、高血脂史、既往有心肌梗死史的患者，在移植血管上選擇全靜脈橋的患者預(yù)后優(yōu)于選擇全動脈橋者；
　　3.GPBB可以早期預(yù)測冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者的血管通暢率及預(yù)后情況。G