影響冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的基因多態(tài)性風(fēng)險(xiǎn)因素研究.pdf

1、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary artery bypass grafting，CABG)是冠心病治療的主要手段之一，尤其是對(duì)于左主干病變、三支病變、合并糖尿病、左室功能不良等相對(duì)比較嚴(yán)重的冠心病患者。然而，CABG患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)死亡、心肌梗死、卒中及再次血運(yùn)重建等不良事件仍是困擾外科醫(yī)生及患者的主要難題。據(jù)報(bào)道，CABG術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生主要不良心腦血管事件的比例達(dá)11.8％～31.0％，預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)CABG術(shù)后遠(yuǎn)期不良心腦血管事件對(duì)于

2、患者二級(jí)預(yù)防策略的優(yōu)化，提高患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。
　　本研究對(duì)比了常用的臨床評(píng)分體系，評(píng)價(jià)了其在中國(guó)患者中預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期不良事件的效能，發(fā)現(xiàn)目前常用的臨床評(píng)分體系對(duì)于我國(guó)冠心病搭橋患者遠(yuǎn)期不良事件的預(yù)測(cè)效果不甚理想，進(jìn)而建立了針對(duì)中國(guó)患者評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的基因風(fēng)險(xiǎn)模型，并對(duì)基因風(fēng)險(xiǎn)模型與臨床風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行了對(duì)比比較，將基因模型和臨床模型相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)結(jié)合了臨床信息和基因信息的模型對(duì)于預(yù)測(cè)患者CABG術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生具有更高的

3、應(yīng)用價(jià)值;進(jìn)而探索了基因多態(tài)性引起CABG術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的可能機(jī)制;最后針對(duì)特殊類(lèi)型的冠心病-左主干病變進(jìn)行了進(jìn)一步的研究，發(fā)現(xiàn)了與其發(fā)病相關(guān)的基因多態(tài)性同時(shí)與左主干患者行CABG后的不良事件發(fā)生具有關(guān)聯(lián)。
　　第一部分 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后基因多態(tài)性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的研究.
　　目的:
　　評(píng)價(jià)現(xiàn)有主要的冠心病外科術(shù)后不良事件預(yù)測(cè)模型EuroSCORE、SinoSCORE和NYScore對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生不良事件的

4、預(yù)測(cè)價(jià)值;基于患者與術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生不良事件相關(guān)的基因多態(tài)性，建立適用于我國(guó)CABG患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系，并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證與評(píng)價(jià)。
　　方法:
　　本部分研究利用在阜外醫(yī)院行單純CABG手術(shù)的一組患者，利用生存分析的方法研究不同的臨床評(píng)分模型與術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生之間的關(guān)聯(lián);通過(guò)C統(tǒng)計(jì)量和重分類(lèi)分析比較不同評(píng)分模型對(duì)于不同術(shù)后不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。進(jìn)一步地，通過(guò)12個(gè)既往報(bào)道與冠心病患者不良事件發(fā)生相關(guān)的基因多態(tài)性位點(diǎn)，利用生存分析探

5、索其與CABG術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的關(guān)聯(lián)，進(jìn)而采用其中與CABG術(shù)后不良事件發(fā)生相關(guān)的5個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)建立預(yù)測(cè)患者CABG術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系，并對(duì)其做內(nèi)部驗(yàn)證。還通過(guò)C統(tǒng)計(jì)量、重分類(lèi)分析將其與臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)比，探索基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分聯(lián)合臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生不良事件的預(yù)測(cè)效能。
　　結(jié)果:
　　三種評(píng)分中，EuroSCORE預(yù)測(cè)患者術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)MACCE的HR為1.066(95％CI:1.001～1.

6、136，p=0.048);SinoSCORE預(yù)測(cè)患者術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)MACCE的HR為1.052(95％CI:1.016～1.088，p=0.004);NYScore預(yù)測(cè)患者術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)MACCE的HR為1.078(95％CI:1.032～1.126，p=0.001)。然而，三種基于臨床資料的評(píng)分體系對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生MACCE的效能不高。在所有被研究的術(shù)后不良事件中，三種臨床評(píng)分體系對(duì)于術(shù)后全因死亡的預(yù)測(cè)效能最高。然而，三種評(píng)分模型對(duì)預(yù)測(cè)C

7、ABG術(shù)后遠(yuǎn)期MACCE的價(jià)值較小(AUC均＜0.60);三者在預(yù)測(cè)患者術(shù)后遠(yuǎn)期全因死亡方面的C統(tǒng)計(jì)量相對(duì)較大，分別為EuroSCORE0.629(95％CI:0.574～0.684，p＜0.001);SinoSCORE0.629(95％CI:0.574～0.684,p＜0.001);NYScore0.646(95％CI:0.591～0.701，p＜0.001)，說(shuō)明三種模型在預(yù)測(cè)全因死亡方面具有較好的區(qū)分度，預(yù)測(cè)效能好。SinoSCO

8、RE在預(yù)測(cè)CABG患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)心肌梗死(C-index:0.613，95％CI:0.513～0.713，p=0.031)及再次血運(yùn)重建(C-index:0.601，95％CI:0.532～0.670，p=0.006)方面的效能較好。
　　通過(guò)生存分析發(fā)現(xiàn)IL-6Rrs1800796(HR=1.268，95％CI:1.083～1.483，p=0.003)，GPIArs1126643(HR=1.277,95％CI:1.081～1.50

9、8:,p=0.004),THBDrs1042579(HR=1.225,95％CI:1.031～1.455,p=0.021),P2RY12rs2046934(HR=1.236,95％CI:1.022～1.494,p=0.029)和CYP2C19rs4244285(HR=1.185,95％CI:1.008～1.392，p=0.040)與術(shù)后遠(yuǎn)期MACCE的發(fā)生顯著相關(guān)。基于這五個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)，建立針對(duì)CABG患者術(shù)后遠(yuǎn)期MACCE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

10、分體系，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分對(duì)于患者發(fā)生遠(yuǎn)期MACCE的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力高于臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分;通過(guò)C統(tǒng)計(jì)量、Hosmer-Lemeshow統(tǒng)計(jì)量與重分類(lèi)分析研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)利用基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后MACCE的發(fā)生，其效能達(dá)到最佳。
　　結(jié)論:
　　相較而言，三種臨床評(píng)分體系對(duì)于預(yù)測(cè)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)MACCE事件的能力并不強(qiáng)，需要對(duì)此內(nèi)容的進(jìn)一步研究以明確預(yù)測(cè)中國(guó)患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)MACCE的模型，或加入其他關(guān)鍵變量提高對(duì)中國(guó)患者遠(yuǎn)期不良

11、事件發(fā)生的預(yù)測(cè)能力。針對(duì)患者CABG術(shù)后遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)的基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系對(duì)于預(yù)測(cè)國(guó)人CABG術(shù)后MACCE發(fā)生的效能優(yōu)于臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分;同時(shí)應(yīng)用臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的預(yù)測(cè)效能最高。研究說(shuō)明，基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能夠提高對(duì)患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACCE的預(yù)測(cè)能力，對(duì)于CABG術(shù)后患者的二級(jí)預(yù)防策略?xún)?yōu)化及防止不良事件發(fā)生具有重要意義。
　　第二部分 血小板膜糖蛋白GPIA的基因多態(tài)性對(duì)于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件的作用及機(jī)制研究.
　　目的

12、:
　　驗(yàn)證并研究GPIA rs1126643位點(diǎn)對(duì)于CABG術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的作用和機(jī)制。
　　方法:
　　本部分研究通過(guò)發(fā)現(xiàn)隊(duì)列和驗(yàn)證隊(duì)列證實(shí)了GPIA rs1126643基因多態(tài)性T等位基因與CABG術(shù)后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的關(guān)聯(lián);并通過(guò)另一組功能研究隊(duì)列，對(duì)血小板聚集實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步研究了該基因多態(tài)性對(duì)于血小板聚集的影響，進(jìn)而通過(guò)qRT-PCR和Western-blotting實(shí)驗(yàn)探索了該基因多態(tài)性引起患者CABG術(shù)

13、后遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生的可能機(jī)制。
　　結(jié)果:
　　發(fā)現(xiàn)隊(duì)列中GPIA rs1126643T等位基因攜帶者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)是CC純合患者的1.27倍(p=0.033);在驗(yàn)證隊(duì)列中，其多態(tài)性T等位基因攜帶者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)是CC純合型患者的1.74倍(p=0.020)。在功能研究對(duì)列中，T等位基因攜帶者血小板最大聚集率的平均值為68.3％，顯著高于CC純合型患者的58.8％(p=0.029)，通過(guò)qRT-PCR實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)

14、GPIA rs1126643T等位基因攜帶者的GPIA mRNA水平與CC純合型患者無(wú)明顯差異，而其多態(tài)性T等位基因攜帶者GpIa蛋白表達(dá)是CC純合型患者的2.08倍，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。
　　結(jié)論:
　　GPIA rs1126643通過(guò)轉(zhuǎn)錄后調(diào)控影響患者GpIa蛋白質(zhì)的表達(dá)，進(jìn)而影響其血小板聚集率:T等位基因攜帶者的平均血小板聚集率更高。由此，GPIArs1126643T等位基因攜帶者CABG術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)

15、生不良事件的可能性更高。
　　第三部分 環(huán)氧化酶COX-2基因多態(tài)性與冠心病左主干病變及其預(yù)后的研究.
　　目的:
　　研究環(huán)氧化酶COX-2基因多態(tài)性與冠心病左主干病變的發(fā)生是否有關(guān)聯(lián)，并研究這種關(guān)聯(lián)是否影響患者行CABG術(shù)遠(yuǎn)期的預(yù)后。
　　方法:
　　本部分研究在一組阜外醫(yī)院行CABG手術(shù)的患者中，探索了三個(gè)位于COX-2基因的基因多態(tài)性rs5275、rs689466和rs5277與冠心病左主干疾病發(fā)生

16、之間的關(guān)聯(lián)，并通過(guò)生存分析研究了其與患者行CABG手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)聯(lián)。
　　結(jié)果:
　　研究發(fā)現(xiàn)rs5275與rs689466都不增加冠脈左主干的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(rs5275:單因素分析:OR=1.00，p=0.998;校正后:OR=1.00，p=0.994。rs689644:單因素分析:OR=1.08，p=0.577;校正后:OR=1.590，p=0.013）。而對(duì)于rs5277位點(diǎn)，其C等位基因攜帶者出現(xiàn)左主干病變的可能性為G

17、G純合型患者的1.58倍，95％置信區(qū)間為1.10～2.26，p=0.014，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在經(jīng)過(guò)多因素的校正后，C等位基因攜帶者出現(xiàn)左主干病變的可能性仍為GG純合型患者的1.59倍，95％置信區(qū)間為1.10～2.29，p=0.013，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，rs5277C等位基因攜帶者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)是GG純合型患者的1.56倍(p=0.037)，經(jīng)過(guò)多因素校正后其風(fēng)險(xiǎn)仍是GG純合型患者的1.56倍(p=0.038)。對(duì)

18、于左主干病變患者，rs5277C等位基因攜帶者發(fā)生MACCE的風(fēng)險(xiǎn)是GG純合型患者的2.04倍(p=0.033)，經(jīng)過(guò)多因素校正后其風(fēng)險(xiǎn)仍是GG純合型患者的2.01倍(p=0.039);而在非左主干患者中，rs5277基因多態(tài)性則與CABG術(shù)后遠(yuǎn)期MACCE沒(méi)有相關(guān)性（單因素生存分析p=0.273;多因素生存分析p=0.259）。
　　結(jié)論:
　　本部分研究通過(guò)環(huán)氧化酶COX-2的3個(gè)基因多態(tài)性位點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈左主干疾病的關(guān)聯(lián)