急性心肌梗死患者T波峰—末間期與室性心律失常的關(guān)系.pdf

1、目的：目前，冠心病急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)已經(jīng)是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病之一。室性心律失常(ventriculararrhythmias，VA)常見(jiàn)于冠心病，尤其是發(fā)生心肌梗死者。VA是影響心肌梗死預(yù)后的重要因素。在三層心肌細(xì)胞中，中層心肌細(xì)胞(middlemyoeardium，M細(xì)胞)動(dòng)作電位時(shí)程(action potential duration，APD)最長(zhǎng)，外膜下心肌細(xì)胞APD

2、最短，兩者APD的差異造成了心室肌電生理的異質(zhì)性，即心室肌跨壁復(fù)極離散度(transmural dispersion of replorization，TDR)。TDR異常增大是心律失常發(fā)生的重要基質(zhì)。T波峰末間期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te間期)是指T波頂峰至T波終末之間的一段時(shí)間，是近幾年提出的心電學(xué)指標(biāo)。研究證實(shí)Tp-Te間期可作為反映TDR大小的量化指標(biāo)。AMI后，Tp-Te間期的變化反映了心肌TDR的大

3、小及變化。本文通過(guò)觀察AMI患者急性期與恢復(fù)期Tp-Te間期和Tp-Te間期離散度的大小及變化、及其與VA發(fā)生的關(guān)系，來(lái)評(píng)價(jià)Tp-Te間期和Tp-Te間期離散度對(duì)預(yù)測(cè)AMI患者發(fā)生VA的臨床價(jià)值。
　　方法：順序選擇2010年08月至2011年05月在我院心臟內(nèi)科住院且符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ST段抬高型AMI患者80例，其中男52例、女28例，年齡(55.61±9.22)歲。所有患者均為首次罹患AMI，起病至入院不超過(guò)24小時(shí)，均經(jīng)冠脈造

4、影或癥狀、心電圖、心肌酶確診，符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)關(guān)于急性ST段抬高型AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。選擇病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：①心房顫動(dòng)、②電解質(zhì)紊亂、③1個(gè)月內(nèi)服用過(guò)胺碘酮、索他洛爾等可能影響QT間期和T波形態(tài)的藥物者④及合并高血壓性心臟病、心瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、肥厚型心肌病、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥等可引起心電圖繼發(fā)性ST段及T波改變者，⑤有4個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波不明顯者，或影響T波終點(diǎn)判定者，⑥生存時(shí)間小于3周，⑦既往

5、有過(guò)心肌梗死病史。
　　所有患者入院后記錄其性別、年齡、生命體征、個(gè)人史、既往病史、梗死部位、心功能Killip分級(jí)、各項(xiàng)生化指標(biāo)等。80例患者均在入院次日清晨空腹采取靜脈血，檢測(cè)空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血鉀、血鈉，詳細(xì)記錄其數(shù)值，此數(shù)值定義為AMI急性期生化指標(biāo)。所有患者在安靜狀態(tài)下，取平臥位記錄同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，采用日本光電心電圖機(jī)，型號(hào)為1350-C

6、，紙速為25mm/s，振幅為10mm/mV。對(duì)所有患者記錄心梗急性期12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。急性期心電圖定義為患者進(jìn)行溶栓治療或直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)治療前的最后一次心電圖，未進(jìn)行溶栓治療和PCI治療者則定義為患者入院時(shí)的首次心電圖。所有患者的心電圖圖形清晰且測(cè)量準(zhǔn)確。測(cè)量Tp-Te間期的原則：首先確定T波頂點(diǎn)和終點(diǎn)。T波頂峰的確定：即T波波

7、峰的頂點(diǎn)，如果T波雙峰時(shí)取最高的峰頂作為頂點(diǎn)。T波終點(diǎn)的確定：①T波降支與等電位線的交點(diǎn)；②若交點(diǎn)不清，則以T波降支的切線與等電位線的交點(diǎn)為準(zhǔn)。③若有U波，則取T波與U波交界的最低點(diǎn)。測(cè)量時(shí)不宜取T波平坦、雙向、基線漂移和干擾影響測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)。因Tp-Te間期很短不易于用分規(guī)直接測(cè)量，故測(cè)量連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的QT間期，QTp間期(QRS波群的起點(diǎn)至T波頂點(diǎn)的時(shí)間間期)，取平均值，然后計(jì)算Tp－Te間期(Tp－Te間期=QT間期－QTp間期

8、)、Tp-Te間期離散度(上述導(dǎo)聯(lián)最大Tp－Te間期和最小Tp-Te間期之差)，然后，對(duì)所測(cè)導(dǎo)聯(lián)中的最大Tp-Te間期及最大Tp-Te間期離散度進(jìn)行分析。
　　AMI患者80例，均接受常規(guī)冠心病藥物治療。其中40例在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)接受了直接PCI治療，30例在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了靜脈溶栓治療，其余10例患者，由于各種原因未能進(jìn)行直接PCI以及溶栓治療，只給予了抗血小板聚集、抗凝等支持對(duì)癥治療。80例患者入院后即刻進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，連

9、續(xù)監(jiān)測(cè)5日。根據(jù)5日內(nèi)是否發(fā)生過(guò)VA及發(fā)生VA的類型分為三組：80例AMI患者中23例發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、RonT室性期前收縮、心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)或心源性猝死，作為室性心動(dòng)過(guò)速組，其中男16例、女7例；43例發(fā)生室性期前收縮(≥30次/小時(shí))，作為室性期前收縮組，其中男27例、女16例；其余14例未發(fā)生室性心律失?；蚴倚云谇笆湛s≤30次/小時(shí)級(jí)作為無(wú)VA組，其中男9例、女5例。對(duì)VA組患者，急性期心電圖定義為距離VA發(fā)作前時(shí)間最近的心電圖

10、(均在發(fā)作前24小時(shí)內(nèi))。
　　全部患者于發(fā)病3周后，再次記錄同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，測(cè)量并計(jì)算Tp-Te間期及Tp-Te間期離散度；清晨空腹采取靜脈血，復(fù)查FPG、TG、CHOL、LDL、血鉀、血鈉等生化指標(biāo)；評(píng)價(jià)心臟功能，進(jìn)行心功能NYHA分級(jí)，詳細(xì)記錄數(shù)值，此數(shù)值定義為AMI恢復(fù)期指標(biāo)。
　　結(jié)果：
　　1患者的一般情況、各項(xiàng)生化指標(biāo)和梗死部位與AMI不同時(shí)期的關(guān)系
　　AMI急性期與恢復(fù)期相比，除了急性期

11、FPG(6.20±1.95 mmol/L)較恢復(fù)期FPG(5.77±0.77 mmol/L)有所降低(P<0.05)，其它各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)明顯差別。
　　2 Tp-Te間期及其離散度與AMI不同時(shí)期的關(guān)系
　　所有80例患者，與AMI急性期Tp-Te間期(124.51±17.15ms)相比，恢復(fù)期Tp-Te間期(113.46±17.49ms)明顯縮短(P<0.01)；與AMI急性期Tp-Te間期離散度(55.96±13.30ms

12、)相比，恢復(fù)期Tp-Te間期離散度(41.30±14.49ms)明顯縮短(P<0.01)。
　　3 Tp-Te間期及其離散度與AMI室性心律失常的關(guān)系
　　室性期前收縮組患者Tp-Te間期(123.40±14.18ms)及Tp-Te間期離散度(55.53±11.56ms)與室性心動(dòng)過(guò)速組Tp-Te間期(134.74±18.27ms)及其離散度(63.00±14.35ms)比較，較為縮短，P值分別為0.006和0.020；室性

13、期前收縮組與無(wú)室性心律失常組Tp-Te間期(110.64±14.43ms)及Tp-Te間期離散度(45.71±9.66ms)比較則較為延長(zhǎng)，P值分別為0.009和0.01；室性心動(dòng)過(guò)速組與無(wú)室性心律失常組比較，Tp-Te間期及Tp-Te間期離散度延長(zhǎng)則更明顯，P值均小于0.001。
　　結(jié)論：AMI患者由于心肌急性缺血導(dǎo)致心肌TDR增大，Tp-Te間期明顯延長(zhǎng)；心肌梗死急性期心肌TDR異常增大，Tp-Te間期延長(zhǎng)，與AMI患者發(fā)生