機(jī)械通氣患者潮氣量對(duì)右心功能影響的觀察性研究.pdf

1、目的：
　　本研究旨在觀察和探討有創(chuàng)正壓通氣時(shí)不同潮氣量對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit, ICU）重癥患者右心功能的影響。
　　方法：
　　本研究納入2015年6月至2015年12月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU，由各種原因引發(fā)呼吸衰竭，給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療滿24小時(shí)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：通氣異常、氧合異常，年齡在18周歲以上的所有機(jī)械通氣滿24小時(shí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：機(jī)械通氣時(shí)間＜24小時(shí)；年齡＜1

2、8周歲；慢性肺源性心臟病患者、肺性腦病患者；右心室梗塞患者；急性肺栓塞患者；孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女；無(wú)法獲取清晰的心臟超聲影像者。由主管醫(yī)師自行決定呼吸機(jī)型號(hào)、模式及參數(shù)；采集患者身高、標(biāo)準(zhǔn)體重；臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要包括：體溫、心率、血壓、中心靜脈血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?；呼吸機(jī)參數(shù)，主要包括：潮氣量（tidal volume,VT）、氣道峰壓（peak pressure, Ppeak）、氣道平均壓（mean airway pressur

3、e, Pmean）；心臟超聲指標(biāo)，主要包括：右室舒張末期面積/左室舒張末期面積（right ventricle area/left ventricle area,RVarea/LVarea）、三尖瓣環(huán)側(cè)壁收縮期位移(tricuspid annulus plane systolic excursion,TAPSE)、右心舒張?jiān)缙诜逯担╬eak mitral flow velocity of the early rapid filling

4、wave,E）、右心舒張晚期峰值（peak mitral flow velocity of the late rapid filling wave,A），右室三尖瓣環(huán)根部心肌舒張?jiān)缙谒俣龋╡arly diastolic velocity of the tricuspid annulus, e）、有無(wú)室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，有無(wú)"D"字征征象、肺動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure,PASP）、下腔靜脈

5、（inferior vena cava, IVC）內(nèi)徑。每日收集上述數(shù)據(jù)，至患者停呼吸機(jī)治療或治療滿7天止。根據(jù)是否診斷為ARDS，將患者分成ARDS組、非ARDS組；再分別將兩組患者，根據(jù)潮氣量均值/標(biāo)準(zhǔn)體重分為小潮氣量(S)、大潮氣量(L)組；ARDS組以6mL/kg的潮氣量為界值，分為小于等于6mL/kg（S6組）、大于6mL/kg（L6組）；非ARDS患者以8mL/kg的潮氣量為界值，分為小于等于8mL/kg（S8組）、大于8m

6、L/kg（L8組）。評(píng)估不同潮氣量對(duì)右心功能的影響，包括：右室大小，右室收縮、舒張功能，前后負(fù)荷，同時(shí)觀察和分析不同潮氣量對(duì)患者預(yù)后的影響，包括：機(jī)械通氣時(shí)間，ICU住院和總住院天數(shù)，以及28天病死率。采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，其中計(jì)量資料且符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)應(yīng)用單因素方差分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(-x)±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。
　　結(jié)果:
　　1、本研究共納入84

7、名患者，ARDS患者43例：S6組19人、L6組24人；非ARDS患者41例：S8組24人、L8組17人；給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣的患者共43人，占總?cè)藬?shù)的51.2％。
　　2、不同潮氣量對(duì)ARDS組患者右心功能及預(yù)后的影響
　　2.1 S6和L6組患者臨床基線特征：
　　S6、L6兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評(píng)分等基線情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。根據(jù)入科6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，兩組患者的pH值、

8、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。開始機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測(cè)得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），證明兩組患者均衡可比。
　　2.2 ARDS患者小潮氣量肺保護(hù)性通氣的實(shí)施比例為44.2%；仍有55.8%的ARDS患者未給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣。
　　2.3

9、S6、L6兩組的平均潮氣量分別為5.70（0.29）ml/kg、7.54（2.54）ml/kg。
　　2.4 ARDS患者，在給予正壓通氣后，S6、L6兩組患者的TAPSE均有所下降。正壓通氣時(shí)間48h后，L6組患者的TAPSE明顯低于S6組[18.20?4.76 vs15.30?3.37 mm]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。
　　2.5兩組患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑均無(wú)明

10、顯差異（均P>0.05）。
　　2.6兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。S6組較L6組28天病死率低[5.26%vs37.5%]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。
　　3、不同潮氣量對(duì)非ARDS組患者右心功能及預(yù)后的影響
　　3.1 S8和L8組患者臨床基線特征：
　　S8、L8兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評(píng)分等基線情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

11、根據(jù)入科6小時(shí)內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示，兩組患者的pH值、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。開始機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測(cè)得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE、RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），證明兩組患者均衡可比。
　　3.2非ARDS患者小潮氣量肺保護(hù)性通氣的實(shí)施比例為58.5%；仍有41.5%的非ARD

12、S患者未給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣。
　　3.3 S8、L8兩組患者的平均潮氣量分別為6.91（1.22）ml/kg、9.82（2.67） ml/kg。
　　3.4非ARDS患者，在給予正壓通氣后，S8、L8兩組患者的TAPSE亦呈下降趨勢(shì)。但隨正壓通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，非ARDS患者不同潮氣量組的TAPSE，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.620）。
　　3.5兩組患者RVarea/LVarea、E/A、E/e、PASP、IVC內(nèi)徑

13、均無(wú)明顯差異（均P>0.05）。
　　3.6兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)、28天病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
　　4、小潮氣量通氣時(shí)，ARDS與非ARDS患者右心收縮功能的比較
　　4.1 S6、S8兩組患者乳酸值、SOFA、APACHEII評(píng)分等基線情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；根據(jù)入科6小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鲲@示，S6組氧合指數(shù)明顯低于S8組[146.7（71.10）vs206.01（120

14、.87）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。根據(jù)機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測(cè)得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。
　　4.2 S6、S8兩組患者給予3天的正壓通氣后，兩組患者TAPSE未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）。
　　5、大潮氣量通氣時(shí)，ARDS與非ARDS患者右心收縮功能的比較
　　5.1 L6、L8兩組患者乳酸值、APACHEII評(píng)分等基線情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P>0.05）；入科

15、6小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治鲲@示， L6組氧合指數(shù)明顯低于L8組[153.77（62.99）vs218.83（214.25）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）；入科后24小時(shí)內(nèi)SOFA評(píng)分顯示，L6組SOFA評(píng)分高于L8組[6.0（4.5）vs4.0（2.5）]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016）。根據(jù)機(jī)械通氣6小時(shí)內(nèi)測(cè)得的超聲結(jié)果顯示，兩組患者的TAPSE無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。
　　5.2在觀察期間內(nèi)，兩組患者TAPS

16、E未見(jiàn)明顯差異（P>0.05）
　　6、對(duì)右心功能及預(yù)后可能存在影響的因素
　　就ARDS患者而言，膿毒癥、呼氣末正壓（PEEP）、氣道平均壓（Pmean）、液體出入量情況與TAPSE的下降，無(wú)明顯影響（P值分別為0.421、0.257、0.281、0.661）。
　　結(jié)論:
　　1、目前，尚未對(duì)所有正壓通氣患者，給予小潮氣量肺保護(hù)性通氣。小潮氣量通氣的實(shí)施仍有待完善。
　　2、對(duì)于ARDS患者而言，給予4