左胸前外側小切口圓錐型室間隔缺損手術的臨床研究.pdf

1、研究目的:
　　研究評估左胸前外側小切口圓錐型室間隔缺損手術的安全性和手術效果。
　　研究方法：
　　1、臨床資料
　　回顧分析、總結自2014年04月至2016年09月，在濟南軍區(qū)總醫(yī)院心血管病研究所行左胸前外側小切口圓錐型室間隔缺損手術29例臨床資料（試驗組），其中男15例，女14例;年齡3～12歲，平均(4.9±3.2)歲;體重15～47kg，平均(17.5±4.3)kg。心臟畸形主要為單純性圓錐型室間隔缺

2、損。選擇自2012年04月至2014年03月同一手術組完成的胸骨正中切口圓錐型室間隔缺損手術30例為對照組。
　　2、手術方法
　　患者取仰臥位，左側墊高15～20度，右前胸、左后胸貼體外除顫電極。全身麻醉，單腔氣管插管。左側胸腔內(nèi)操作時，采用小潮氣量、高呼吸頻率通氣原則，保持動脈血氧飽和度98％以上。外周股動-靜脈插管建立體外循環(huán)，其中使用單級多孔股靜脈插管聯(lián)合上腔靜脈插管者19例。常規(guī)左胸前外側兩處切口:第一切口位于左胸

3、前外側第3肋間，長約4～6cm，為主要操作切口。第二切口位于左腋中線第7肋間，長約1～1.5cm，用于置入左心減壓管、CO2氣體吹管，以及術后放置左側胸腔閉式引流管路徑。此外，選擇性第三切口位于右胸骨旁線與鎖骨中線間第2肋間，長約1～2cm，作為上腔靜脈插管路徑，及置入Chitwood主動脈阻斷鉗和/或心肌保護液灌注針路徑。
　　圓錐型室間隔缺損修補:阻斷升主動脈，順行灌注心肌保護液、心臟停搏后，阻斷上、下腔靜脈。通過第一切口，經(jīng)

4、肺動脈入路，使用Gore-Tex補片間斷縫合修補圓錐型室間隔缺損。合并動脈導管未閉者，在體外循環(huán)開始前，通過第一切口解剖分離并結扎未閉動脈導管。
　　3、圍術期處理
　　3.1、術前讓患者及家屬了解、同意接受該手術方式，簽署《知情同意書》。詳細詢問病史，特別關注肺部疾病、左胸手術及胸膜炎等病史。常規(guī)進行胸部X線、心臟超聲和雙側下肢血管內(nèi)超聲多普勒檢查。
　　3.2、術中、體外循環(huán)開始前采用小潮氣量、高呼吸頻率通氣原則，

5、注意每隔20min膨肺;左側胸腔內(nèi)操作時濕紗布覆蓋左肺表面，避免直接肺損傷。常規(guī)使用食管超聲評估VSD修補和左心系統(tǒng)排氣情況。全程監(jiān)測股動-靜脈插管側下肢的血氧飽和度、皮膚顏色等。
　　3.3、術后呼吸機輔助通氣早期采用壓力控制模式(PC)，常規(guī)設置PEEP2～5cmH2O;麻醉清醒、血流動力學穩(wěn)定后，調(diào)整為同步間歇指令通氣模式(SIMV)，逐漸減低呼吸頻率和每次通氣的壓力支持，鼓勵自主呼吸;充分吸痰后，拔除氣管插管，拔管前常規(guī)行

6、動脈血氣分析檢查?？诜⑺酒チ?～5mg/kg·day×3個月，鼓勵患者早下床活動，加強下肢鍛煉。
　　4、觀察指標
　　觀察兩組手術死亡率，手術相關并發(fā)癥。對兩組手術時間，體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間，術后呼吸機輔助通氣時間，ICU治療時間，術后住院時間，術后12小時引流量等臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。隨訪中，常規(guī)進行心電圖、胸部X線、心臟超聲和下肢血管內(nèi)超聲多普勒檢查。
　　研究結果：
　　全部病例手術順利，無死亡

7、。兩組在年齡、性別構成比、體重等基本臨床資料，及主動脈阻斷時間上的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。在ICU治療時間的比較上，試驗組略短于對照組，但差異無明顯統(tǒng)計學意義(P=0.063)。在手術時間，體外循環(huán)時間上，試驗組時間明顯長于對照組;在呼吸機輔助通氣時間、術后住院時間上和術后12小時引流量的比較上，試驗組明顯好于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
　　試驗組術后并發(fā)癥包括:血紅蛋白尿2例，皮下氣腫3例，術后插管側