房室間隔缺損超聲診斷

1、,,,,,,,房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)房間隔部位出現(xiàn)先天性缺損，造成左右心房間直接交通及血液分流的疾病稱為房間隔缺損,概 論,缺損大小多數(shù)15～30mm，單發(fā)多見，少數(shù)篩孔狀或2個；可合并其他畸形。,房間隔缺損是最常見的一種先天性心臟病，發(fā)病率約占先心病的18%臨床體征:于胸骨左緣二、三肋間聞及2-3級收縮期雜音分型：繼發(fā)孔型(foraman secundum ASD) 原發(fā)孔

2、型(foraman primum ASD),概 論,繼發(fā)孔房間隔缺損(foramen secundum defect),,混合型：約8.5％,概 論,心房水平左向右分流,右心血流量增加→右心系統(tǒng)擴大;嚴重病例后期出現(xiàn)肺動脈壓↑ →右室、右房壓↑ →心房水平分流方向變化,概 論,,,,超聲心動圖診斷要點Main points of echocardiography,位置、大小,房缺殘端毗鄰關(guān)系,合并畸形,概 論,超聲

3、心動圖表現(xiàn),二維超聲心動圖,彩色多普勒超聲心動圖,頻譜多普勒超聲心動圖,經(jīng)食道超聲心動圖,超聲心動圖表現(xiàn),（一）M型、二維超聲心動圖 （M-mode and 2DE）,,,,M型超聲右心容量負荷增大表現(xiàn),室間隔與左室后壁同向運動,echocardiogram features,正常對照,RV,LV,,,二維超聲右心容量負荷過重表現(xiàn),右心系統(tǒng)擴大，右室流出道增寬Dilatation of cor dextrum and widen o

4、f right ventricle output,echocardiogram features,,直接征像(direct sign),四腔觀，房間隔局部回聲中斷echo discontinuation of atrial septum,超聲心動圖表現(xiàn),,兩處缺損,ASD二維超聲分型示意圖A:正常房間隔；B：中央型ASD；C：原發(fā)孔ASD；D：腔靜脈型ASD （引自錢蘊秋主編“超聲診斷學”第2版p252）,超聲

5、心動圖表現(xiàn),超聲心動圖表現(xiàn),正常,原發(fā)孔ASD,中央型ASD,腔靜脈型ASD,腔靜脈型ASD常合并肺靜脈異位引流,下腔型,房缺斷端位于下腔靜脈入口處,上腔型,房缺斷端位于上腔靜脈（SVC）入口處，上腔靜脈騎跨于房間隔之上,超聲心動圖表現(xiàn),,,,,,,,,,(二）彩色多普勒血流顯像（Color doppler flow imaging, CDFI）,超聲心動圖表現(xiàn),,,,,,,,,Normal view of apical four

6、 chamber view of CDFI,正常心臟四腔切面CDFI,ASD左向右分流動態(tài)圖,the movie of left to right shunt,（直接征象）,超聲心動圖表現(xiàn),繼發(fā)孔型 ASD,不同房缺分流示意圖,超聲心動圖表現(xiàn),原發(fā)孔型ASD,超聲心動圖表現(xiàn),中央型 ASD,,,原發(fā)孔型 ASD,腔靜脈型 ASD,,絕大多數(shù)伴有三尖瓣收縮期反流（CDFI五彩相嵌顯像）系三尖瓣相對性關(guān)閉不全所致。,間接征像,超聲心動圖

7、表現(xiàn),（三）頻譜多普勒超聲心動圖 (spectra doppler echocardiography, SDE),超聲心動圖表現(xiàn),,,,,,,,,,,,房缺處全心動周期正向分流頻譜，始于收縮中、晚期，持續(xù)至舒張末期，分流速度一般1.2m/s左右。,,ASD 的分流為什么峰速位于舒張期？,速度為什么不高？,,超聲心動圖表現(xiàn),三尖瓣口血流速度增加，一般1.2 m/s左右，雙峰消失,右室流入道血流速度變化,超聲心動圖表現(xiàn),正常三尖瓣口血流

8、速度約30-70cm/s,房缺患者肺動脈內(nèi)血流速度增快，速度可達2m/s,右室流出血流速度變化,超聲心動圖表現(xiàn),正常肺動脈瓣口血流速度約70-100cm/s,,,,,,,,,,,房缺分流方向發(fā)生改變,Bidirectional shunt of ASD,房缺并肺動脈高壓,超聲心動圖表現(xiàn),RA,LA,RA,LA,,三尖瓣返流壓差提示肺動脈收縮壓明顯增高,肺動脈瓣返流壓差提示肺動脈舒張壓增高,超聲心動圖表現(xiàn),聲束方向與房間隔垂直，房

9、間隔位于超聲近場，圖像顯示更清晰，不會出現(xiàn)超聲顯像盲區(qū)；提高小ASD及腔靜脈型ASD的檢出率。,,經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE),特殊檢查,提高對小ASD的診斷敏感性,特殊檢查,正常房間隔,,鑒別卵圓孔未閉,女性成人患者，因發(fā)現(xiàn)右室增大原因不明，來我院超聲會診,病例分析,,,,,,,,,,,經(jīng)胸兩個切面房間隔無中斷；CDFI無明確分流,病例分析,可能的診斷？采用哪種方法

10、進一步檢查？,病例分析,,TEE診斷下腔型ASD,為什么漏診？,病例分析,實時三維超聲 (Real-time 3D),有助于比鄰結(jié)構(gòu)顯示，扇角、分辨率有待提高,進 展,,RT-3DE圖像分析,RT-3DE用于右心功能研究較2D有優(yōu)勢,進 展,,超聲心動圖在ASD介入治療中的作用echocardiography in interventional therapy of ASD,選擇適合封堵治療的病例（中央型ASD）,進 展,,實

11、時監(jiān)測，指導封堵器釋放monitoring during the operation,封堵治療前,封堵治療后即刻,進 展,房間隔缺損超聲診斷要點（Main points of ultrasonic echocardiogram）,CDFI有過隔分流,多切面顯示房間隔中斷,小 結(jié),,舒張期為主的全心動周期分流頻譜,三尖瓣口血流速度增快,肺動脈口血流速度增快,小 結(jié),原發(fā)孔房缺、1cm以上的中央型房缺容易診斷,小房缺和腔靜脈

12、型房缺可能漏診,臨床價值（Clinical value）,小 結(jié),,,TEE可確診小房缺,Transesophageal echocardiography could confirm the diagnosis of small ASD,小 結(jié),TEE可確診腔靜脈型房缺,Transesophageal echocardiography could confirm the diagnosis of the vena cava A

13、SD,小 結(jié),TEE可確診篩孔狀房缺,篩孔狀房缺二維動態(tài),,篩孔狀房缺CDFI動態(tài),,,,,,,,,動脈導管未閉超聲診斷(Patent ductus arteriosus defect),動脈導管未閉(PDA),1.動脈導管解剖,動脈導管未閉(PDA),胎兒時期，由于肺無呼吸作用，大約60%以上的右心排血量由主肺動脈經(jīng)導管轉(zhuǎn)入降主動脈。出生后，肺血管擴張，壓力增大，大多數(shù)3個月內(nèi)閉塞。,動脈導管未閉(PDA),血流動力學改變

14、 分流量的大小取決于導管的粗細和主動脈與肺動脈之間的壓差。分流量大者導致左房左室增大，肺動脈內(nèi)徑增寬，嚴重者產(chǎn)生肺動脈高壓，出現(xiàn)心力衰竭和艾森曼格綜合癥。,動脈導管未閉(PDA),臨床表現(xiàn)： 取決于導管的粗細，細導管在劇烈運動后有心悸、氣短等，嚴重者可出現(xiàn)紫紺。典型體征：胸骨左緣第二、三肋間連續(xù)性機器樣粗糙雜音。,動脈導管未閉(PDA),超聲診斷要點直接征象：1）胸骨旁左緣動脈導管切面示降主動脈與肺動

15、脈分叉處或左肺動脈之間局部回聲失落,動脈導管未閉(PDA),2 ）左房、左室擴大3 ）肺動脈內(nèi)徑增寬,動脈導管未閉(PDA),4.CDFI示收縮期與舒張期降主動脈以紅色為主的五彩鑲嵌血流束經(jīng)動脈導管沿肺動脈外側(cè)壁上行。,動脈導管未閉(PDA),5.CW在肺動脈內(nèi)檢測到雙期連續(xù)性正向湍流頻譜，持續(xù)整個心動周期。,,,,,,,,,室間隔缺損的超聲診斷(Ultrasonic diagnosis of ventricular septa

16、l defect),室間隔缺損（Ventricular septal defect, VSD，室缺）是由于胚胎期室間隔發(fā)育不全，心室間形成的異常通道，發(fā)病率居先天性心臟病的首位，約23%。 單獨存在，或為復雜性心血管畸形的組成部分。,概 論,單純室缺大小多數(shù)0.5-1.0cm左右， 可小至0.2cm。一般為單個，極少數(shù)為兩個缺損； 從超聲解剖和臨床實用的角度分型， 一般分為三大類：,概 論,,解剖分型漏斗部室缺(

17、干下型、嵴上型）膜部室缺(單純膜部、嵴下型、隔瓣下型）肌部室缺,①干下型；②嵴內(nèi)型；③嵴下型； ④單純膜部型；⑤隔瓣下型； ⑥～⑧肌部缺損,血流動力學及臨床,,,,,心室水平收縮期左向右分流左室容量負荷增大為主，大室缺（1.0cm）以上，產(chǎn)生肺動脈高壓（Eisenmeger）綜合征L3-4粗糙響亮的全收縮期雜音,,,,超聲心動圖診斷要點Main points of echocardiography,位置、大小,缺損毗鄰關(guān)系

18、,合并畸形,概 論,超聲心動圖表現(xiàn),二維超聲心動圖,彩色多普勒超聲心動圖,頻譜多普勒超聲心動圖,三維超聲心動圖,超聲心動圖表現(xiàn),（一）二維、CDFI超聲心動圖,VSD在2DE不同切面示意圖,,1、2：漏斗部室缺；3、4：膜部室缺,室間隔缺損超聲分型: 漏斗部室缺：主動脈根部短軸12點至肺動脈瓣之間室間隔中斷;膜部室缺：三尖瓣隔瓣基底部至主動脈根部短軸12點鐘處;肌部間隔缺損：距主動脈瓣較遠,AV,心臟形態(tài)學變化：左室徑增

19、大，左房增大，室壁運動增強；小室缺，心臟形態(tài)學無變化；大室缺，右室也增大，合并肺動脈高壓時，右室壁肥厚。直接征象：室間隔局部回聲連續(xù)中斷、分流,二維：大血管短軸切面，缺損 位于 9點 鐘處,,CDFI：分流方向位于9、10點鐘處,膜部VSD,位于肺動脈瓣下,干下型（漏斗部）VSD,二維圖,肌部VSD,CDFI顯像,,過室間隔異常血流束的起始寬度與缺損口大小接近；,彩色多普勒血流顯像（CDFI）,嵴下型室間隔缺損,缺損上

20、緣及分流靠近12點鐘,分流緊鄰肺動脈瓣環(huán),干下型室間隔缺損,嵴內(nèi)型室間隔小缺損,左室長軸切面缺損及分流緊鄰主動脈瓣,嵴內(nèi)型室間隔小缺損,大動脈短軸切面，CDFI示分流位于12點處,多個VSD動態(tài)圖,多個小VSD,二維箭頭所示,同一病例CDFI動態(tài),室間隔膜部瘤伴缺損,室間隔膜部向右室呈瘤樣擴張膨出,左室－右房通道,,又稱左室右房漏，一種特殊類型的室間隔缺損,（二）頻譜多普勒超聲心動圖 (spectra doppler echocar

21、diography, SDE),超聲心動圖表現(xiàn),頻譜多普勒超聲心動圖,正向或雙向高速收縮期射流，流速達2米/秒以上，多數(shù) 在4米/秒左右,干下型室間隔缺損，肺動脈高速血流易誤診為肺動脈狹窄,（三）實時三維超聲心動圖 (Real-time 3DE),超聲心動圖表現(xiàn),,進 展,實時三維超聲,,進 展,實時三維顯示室缺形態(tài),,進 展,VSD致肺動脈瓣關(guān)閉不全實時三維,,超聲心動圖在VSD介入治療中的作用echocardio

22、graphy in interventional therapy of VSD,選擇適合封堵治療的病例；監(jiān)測封堵治療過程及及時評估效果,進 展,VSD超聲診斷要點,小結(jié),,小 結(jié),漏斗部室缺：主動脈根部短軸12點至肺動脈瓣之間室間隔中斷;膜部室缺：三尖瓣隔瓣基底部至主動脈根部短軸12點鐘處;肌部間隔缺損：距主動脈瓣較遠,2DE明確顯示室間隔局部中斷,,,小 結(jié),CDFI過室間隔分流,各種類型VSD在左室長軸觀幾乎均可

23、顯示,,膜部VSD分流位置,短軸觀緊鄰三尖瓣隔瓣,五腔觀位于主動脈瓣下,,小 結(jié),漏斗部、肌部VSD分流位置,嵴內(nèi),干下,肌部,,小 結(jié),臨床價值1. 2DE對小VSD診斷與儀器 性能和檢查者經(jīng)驗關(guān)系密切；2. CDFI可迅速、準確檢出小VSD；3. 2DE、多譜勒超聲對單純VSD的正確 診斷率達 98%～100%鑒別診斷VSD合并Eisenmeger綜合征與法四鑒別,,小 結(jié),,,,,,,,,心內(nèi)膜

24、墊缺損的超聲診斷(Ultrasonic diagnosis of endocardial cushion defect),心內(nèi)膜缺損（ECD）,ECD又稱房室間隔缺損,約占先天性心臟病的2%～5%， 部分型：原發(fā)孔缺損+二尖瓣前葉裂缺完全型：原發(fā)孔缺損及室間隔缺損同時存在，融合成為一大缺損；依據(jù)共同瓣的形態(tài)及腱索附著位置分為A、B、C三個亞型,完全型心內(nèi)膜墊缺損,A型 最常見，約占75%。前共瓣有腱索附著在室間隔

25、 缺損 的頂端或兩側(cè)。B型 少見，前共瓣二尖瓣腱索附著在右室面異常的乳頭肌上。C型 共同房室瓣無二、三尖瓣之分，腱索呈漂浮狀，約占25%,,血流動力學改變:房、室水平分流及房室瓣反流，四個心腔相通，引起全心負荷過重，早期出現(xiàn)肺高壓和心衰。,超聲心動圖表現(xiàn),部分型心內(nèi)膜墊缺損,圖左：胸骨旁四腔切面，右心增大，房間隔下部回聲失落；圖右：同一病例CDFI示分流緊貼房室瓣環(huán)處,完全型心內(nèi)膜墊缺損,,,房室間隔十字交叉消失;二、三

26、尖瓣附著點位于同一水平線并構(gòu)成共同房室瓣，僅有一個共同房室瓣口，四個心腔相通。,,心房和心室水平分流同時存在；收縮期左心室向右心房分流，舒張期左心房向右心室分流。,心內(nèi)膜墊缺損二維,心內(nèi)膜墊缺損CDFI動態(tài),完全型心內(nèi)膜墊缺損（A型）,前共瓣腱索與室間隔嵴相連,完全型心內(nèi)膜墊缺損（B型）,前共瓣腱索與右心室乳頭肌相連,前共瓣無腱索相連，漂浮瓣；共同瓣不能區(qū)分三尖瓣與二尖瓣成分,完全型心內(nèi)膜墊缺損（C型）,臨床價值：2D聯(lián)合CDF