俯臥位通氣對急性呼吸窘迫綜合征患者的呼吸力學(xué)和血流動力學(xué)的影響.pdf

1、背景：
　　急性呼吸窘迫綜合征（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是一種急性彌漫性肺部炎性反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫。盡管各種診療手段在不斷發(fā)展，ARDS的病死率仍高達30-40％。
　　俯臥位通氣（Pronepositionventilation,PPV）可以減少從前胸壁到背部的壓力梯度，改變局部區(qū)域的跨肺壓，使通氣血流比值更加匹配，從而改善氧合，已逐漸成為重度AR

2、DS的重要治療手段。但行PPV的ARDS患者病死率仍高，探討影響PPV療效的因素具有重要意義。
　　間質(zhì)性肺疾病(Interstitiallungdisease,ILD)以肺纖維化、限制性通氣功能障礙、彌散功能降低為特征，肺部結(jié)構(gòu)存在慢性的破壞，還可能存在肺血管的受損。PPV對有此類疾病基礎(chǔ)上合并ARDS的患者呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)以及預(yù)后的影響尚未有定論。
　　小潮氣量、低平臺壓、高呼氣末正壓（Positiveend-exp

3、iratorypressure,PEEP）的肺保護性通氣策略可以減少應(yīng)力，有利于減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷，是ARDS患者的重要治療措施。俯臥位為非生理性體位，從仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后，肺部及胸壁的力學(xué)特性可能存在一定的變化。雖然俯臥位后腹側(cè)胸壁受壓明顯，胸壁順應(yīng)性有所下降，但更容易實現(xiàn)肺內(nèi)均一性。俯臥位時肺保護性通氣策略的實施可能與仰臥位時有所不同，對俯臥位的ARDS患者進行食道壓的監(jiān)測以估算胸腔內(nèi)壓，把患者的肺部及胸廓的力學(xué)特性區(qū)分開來可能

4、更有利于肺保護性通氣策略的分析和實施。
　　目的：
　　第一部分：探討PPV對合并ILD的ARDS患者呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)和預(yù)后的影響。
　　第二部分：探討重度ARDS患者行PPV時的跨肺壓與驅(qū)動壓的變化規(guī)律。
　　方法：
　　第一部分：回顧性分析2013年2月至2015年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的行PPV治療的36例重度ARDS患者的臨床資料，按是否伴ILD分為兩組。伴ILD的ARDS患

5、者為ILD組，不伴ILD的ARDS患者為ARDS組。比較兩組患者每次PPV前后的呼吸力學(xué)、氧合、血流動力學(xué)的變化以及所有PPV治療前后呼吸力學(xué)、氧合、感染、腎功能的變化，比較兩組患者并發(fā)癥的差異，應(yīng)用Kaplan-Meier方法比較兩組患者的28天、90天病死率。
　　第二部分：納入2015年6月至2016年2月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受PPV的重度ARDS患者，比較PPV前后的△跨肺壓（△PL）、驅(qū)動壓（△P）、氣道

6、峰壓（Ppeak）、平臺壓（Pplat）、潮氣量（Vt）、呼吸頻率（RR）、分鐘通氣量（MV）、呼氣末正壓（PEEP）、靜態(tài)肺順應(yīng)性（CL-stat）、靜態(tài)胸壁順應(yīng)性（Ccw-stat）、靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（Crs-stat）、吸氣末食道壓（Pes-EIO）、呼氣末食道壓（Pes-EEO）、吸氣末跨肺壓（PL-EIO）、呼氣末跨肺壓（PL-EEO）、△食道壓（ΔPes）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的

7、變化情況。
　　結(jié)果：
　　第一部分：
　?。?）基線資料：共納入ILD組患者17例，ILD病程約（8.80±3.40）個月，ARDS組患者19例。全部患者共進行俯臥位193次，其中ILD組96次，ARDS組97次。
　　（2）呼吸力學(xué)：與俯臥位前比較，俯臥位后全部患者、ILD組患者、ARDS組患者的PaO2/FiO2都有明顯的改善（P<0.05）；俯臥位后ILD組患者PEEP有所上升（P<0.05），其余兩組的

8、PEEP無變化（P>0.05）；全部患者、ARDS組患者俯臥位后RR比俯臥位前變慢（P<0.05），MV較俯臥位前減少（P<0.05），ILD組的RR、MV俯臥位前后變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Vt、Ppeak、Crs-dyn、PaCO2在各組俯臥位前后變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　?。?）血流動力學(xué)：與俯臥位前比較，俯臥位后全部患者、ARDS組的ITBVI明顯上升（P<0.05），MAP明顯下降（P<0.0

9、5），ILD組患者ITBVI、MAP變化無統(tǒng)計學(xué)差異；俯臥位后ILD組患者的CVP較俯臥位前上升（P<0.05），全部患者、ARDS組患者俯臥位后CVP變化不大（P>0.05）；與俯臥位前比較，俯臥位后全部患者、ARDS組的ScvO2均明顯上升（P<0.05），ILD組的的ScvO2也呈上升趨勢（P>0.05）。HR、NE、CI、SVI、SVV、Dpmx、PVPI、EVLWI、UO俯臥位前后的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

10、>　?。?）PPV整體治療前后的呼吸力學(xué)、氧合、腎功能、感染：PPV治療結(jié)束后ARDS組PaO2/FiO2較開始PPV治療前明顯增加，且明顯高于ILD組PPV治療結(jié)束后（均P<0.05）；PPV治療結(jié)束后與PPV治療前相比，ARDS組的BUN升高（P<0.05）；Ppeak、PEEP、PaCO2、Cr、WBC、PCT、Crs-dyn無明顯變化（P>0.05）。
　　（5）預(yù)后與并發(fā)癥：與ILD組比較，ARDS組的28病死率明顯下降

11、[36.87%（7/19）比76.47%（13/17），P=0.023]，90天病死率也明顯下降[57.89%（11/19）比88.24%（15/17），P=0.047]，（28天生存曲線比較Log-Rank檢驗結(jié)果,χ2=6.487，P=0.0109；90天生存曲線比較Log-Rank檢驗結(jié)果,χ2=5.658，P=0.0174）；兩組患者氣壓傷、心律失常、皮損、多器官功能衰竭發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。
　　第二部分：<

12、br>　?。?）共納入重度ARDS患者13例，男性10例，女性3例；共進行47次俯臥位，每個患者俯臥位次數(shù)在1-15次之間，中位數(shù)為2（1，5）次。
　?。?）無自主呼吸的俯臥位：與俯臥位前相比，俯臥位后的PaO2/FiO2明顯上升（P<0.05）；俯臥位后的Ccw-stat明顯下降（P<0.05），Crs-stat呈下降趨勢（P>0.05）；與俯臥位前相比，俯臥位的Vt、MV呈下降趨勢（P>0.05）；Pplat、ΔPL、PL-

13、EIO、PL-EEO、ΔP、RR、PEEP、CL-stat、Pes-EIO、Pes-EEO、ΔPes、PaCO2俯臥位前后變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
　?。?）有自主呼吸的俯臥位：俯臥位前后PL-EIO均維持在較高的水平（P>0.05）。
　　結(jié)論：
　　1.PPV能改善重度ARDS患者的氧合，不會對血流動力學(xué)產(chǎn)生不良影響，與伴ILD的ARDS患者相比，無ILD的ARDS患者行PPV能提高心臟前負荷，可能有