卒中后淡漠6個(gè)月內(nèi)變化及淡漠相關(guān)因素的研究.pdf

1、目的:
　　卒中后淡漠（poststroke apathy，PSA）是常見的卒中后情感障礙，大約每3個(gè)卒中病人中就有1個(gè)發(fā)生淡漠，但是它是尚未被足夠認(rèn)知的神經(jīng)心理學(xué)癥狀。1991年，Marin明確地指出淡漠是一種獨(dú)立的神經(jīng)精神癥狀，同時(shí)制定了淡漠評(píng)估量表，淡漠通常定義為目的性行為、動(dòng)機(jī)和認(rèn)知減少的疾病。雖然卒中后淡漠相關(guān)研究有限，但是它是卒中后的常見癥狀。卒中后淡漠影響卒中后患者的功能恢復(fù)、日常生活能力、健康狀態(tài)、生活質(zhì)量，同時(shí)也

2、給患者的看護(hù)者造成了巨大的負(fù)擔(dān)。盡管如此，卒中后淡漠的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前尚無有效的治療方法。不同的研究設(shè)計(jì)，結(jié)果，討論導(dǎo)致卒中后淡漠的發(fā)病率，臨床特征和預(yù)后的影響有很大差別。因此，卒中后淡漠逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，目前仍存在許多爭(zhēng)議。關(guān)于卒中后淡漠的研究主要集中在社會(huì)人口學(xué)資料、既往腦血管病史、慢性疾病史（高血壓，冠心病，糖尿病等）、梗死的部位、認(rèn)知功能、卒中后抑郁(poststroke depression，PSD)、卒中

3、嚴(yán)重性、功能結(jié)局、日常生活能力等等。僅有少數(shù)研究生化指標(biāo)與卒中后淡漠間的關(guān)系。為了進(jìn)一步明確PSA的相關(guān)因素，我們收集了腦梗死急性期及發(fā)病后6個(gè)月的臨床資料包括:性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住情況;同時(shí)收集臨床資料包括:入院時(shí)血壓（收縮壓，舒張壓）、既往缺血性卒中史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、淡漠程度、認(rèn)知障礙、神經(jīng)功能缺損、功能障礙、日常生活能力、腦梗死部位，并且監(jiān)測(cè)急性期和6個(gè)月的糖化血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血漿同型半

4、胱氨酸、血尿酸、血脂系列、纖維蛋白原的水平，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析篩選出PSA的相關(guān)因素，從而積極控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便早期識(shí)別PSA并給予及時(shí)有效的干預(yù)，改善卒中患者的預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。
　　材料與方法:
　　一、研究對(duì)象
　?。ㄒ唬┎±M:
　　從2012年12月至2014年7月，對(duì)在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)入院的急性腦梗死病人進(jìn)行篩查，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，我們收集了318例急性腦梗塞病人（男性17

5、4例，女性144例，年齡在38-87之間，平均年齡63.38±11.22歲）。
　　1、入選標(biāo)準(zhǔn):
　　①年齡≥18歲;②急性缺血性卒中的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要有明確影像學(xué)證據(jù);③發(fā)病至入組時(shí)間在1周內(nèi)（發(fā)病時(shí)間定義為最后看起來正常的時(shí)間）;④均簽署知情同意書。
　　2、排除標(biāo)準(zhǔn):
　?、俅嬖谏窠?jīng)系統(tǒng)疾病史:癡呆病史、帕金森病、腦腫瘤;②DSM-Ⅳ診斷精神發(fā)育遲滯、抑郁癥（或抑郁自評(píng)

6、量表SDS≥50分）、存在焦慮癥、精神分裂癥病史;③嚴(yán)重失語:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Healthstroke scale, NIHSS)評(píng)分語言或構(gòu)音障礙項(xiàng)目評(píng)分大于等于2分;嚴(yán)重的聽覺或視覺損害;④短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、甲狀腺疾病;⑤嚴(yán)重的心功能不全，肝功能不全，腎功能不全，嚴(yán)重肺部疾病或惡性腫瘤;⑥藥物濫用或藥物依賴。
　　3、脫落標(biāo)準(zhǔn):

7、①隨訪期間出現(xiàn)意外的可影響患者生存或生活質(zhì)量的事件（如車禍等）;②發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他嚴(yán)重的非腦血管病，可影響生存或生活質(zhì)量的疾病;③隨訪期間再發(fā)腦卒中事件。
　?。ǘ?duì)照組:
　　對(duì)照組為同期具有明確腦動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的我院體檢患者，共318人（男性181例，女性137例，年齡在41-85歲之間，平均年齡61.25±11.22歲）所有入選者均簽署知情同意書，性別與年齡與病例組大致匹配。排除標(biāo)準(zhǔn):既往卒中史和抑郁者（SDS評(píng)

8、分≥50分）。
　　二、研究方法
　?。ㄒ唬┘毙云谂R床資料的收集
　　1、對(duì)照組資料的收集
　　參與研究的神經(jīng)科醫(yī)生收集性別、年齡、淡漠評(píng)分(AS評(píng)分)、SDS評(píng)分。
　　2、病例組資料的收集（腦梗死發(fā)生2周內(nèi)收集）
　　神經(jīng)科醫(yī)生收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括:性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、居住情況;同時(shí)收集臨床資料包括:入院時(shí)血壓（收縮壓，舒張壓）、既往缺血性卒中史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史。婚姻

9、狀態(tài)定義為:單身、已婚、離異、喪偶。居住情況定義為:單獨(dú)居住、與配偶或子女居住、與他人居住。所有入選患者均應(yīng)用中國缺血性卒中亞型分析CISS進(jìn)行卒中分型，包括:大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中、心源性卒中、小血管病性、其他原因、不明原因。
　　3、量表評(píng)定:PSA、卒中后抑郁(Poststroke depression，PSD)、認(rèn)知功能、卒中嚴(yán)重程度、功能結(jié)局的評(píng)定:由經(jīng)過培訓(xùn)的心理學(xué)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定:應(yīng)用淡漠量表(Apathy Scale，A

10、S)評(píng)估淡漠、應(yīng)用SDS評(píng)分評(píng)估PSD（SDS評(píng)分≥50分診斷為PSD）。由富有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生應(yīng)用MMSE評(píng)估認(rèn)知功能，由同一個(gè)神經(jīng)病學(xué)醫(yī)生應(yīng)用NIHSS評(píng)分評(píng)定卒中嚴(yán)重程度、應(yīng)用MRS量表評(píng)估功能結(jié)局、應(yīng)用BI評(píng)分評(píng)估日常生活能力。
　　4、影像學(xué)資料的收集:所有患者在7天內(nèi)完成頭DWI或頭CT掃描。由不知道淡漠診斷結(jié)果的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評(píng)估所有的影像學(xué)資料。同一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用改良Fazekas量表評(píng)價(jià)腦白質(zhì)疏松程度，改良F

11、azekas scale是北京天壇醫(yī)院影像中心目前常用的腦白質(zhì)疏松評(píng)估量表:1級(jí):斑點(diǎn)狀白質(zhì)疏松改變，2級(jí):斑塊狀，早期融合白質(zhì)疏松改變，3級(jí):斑片狀，大片狀融合白質(zhì)疏松改變，包圍側(cè)腦室。
　　5、實(shí)驗(yàn)室資料的收集
　　患者入院后次日清晨抽取空腹靜脈血并檢測(cè):血漿同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、血脂系列、纖維蛋白原(

12、FIB)、糖化血紅蛋白(HbA1C)。
　　（二）發(fā)病后6個(gè)月時(shí)資料的收集
　　于患者首次發(fā)病6個(gè)月時(shí)門診或入院隨訪，再次記錄患者性別和年齡，并由同一位心理科醫(yī)生及神經(jīng)科醫(yī)師完成AS、SDS、MMSE、NIHSS、MRS和BI量表的評(píng)定，并于次日清晨抽取空腹靜脈血檢測(cè):Hcy、UA、hs-CRP、血脂系列、FIB、HbA1C。詳細(xì)查體并在必要時(shí)完善頭CT或頭DWI檢查除外新發(fā)腦血管病。
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13、根據(jù)急性期和6個(gè)月PSA的情況，將患者分成4組（見表1）:表1，患者分組情況 A組 B組 C組 D組腦梗塞急性期 A ANA NA發(fā)病后6個(gè)月 ANA A NA注:A:淡漠，NA:非淡漠
　?。ㄋ模┑脑u(píng)定
　　應(yīng)用AS量表對(duì)患者的淡漠狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，AS總分≥14分診斷為PSA，評(píng)分越高，淡漠程度越嚴(yán)重。并據(jù)此將患者分為淡漠組（A組）與非淡漠組(NA組)。
　　（五）統(tǒng)計(jì)分析
　　應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分

14、析。淡漠與非淡漠組間比較:定量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。引入單因素和多因素Logistic回歸來分析評(píng)估急性期PSA的相關(guān)因素，四組患者急性期資料則應(yīng)用一般線性模型單變量分析來進(jìn)行組間比較。
　　結(jié)果:
　　1、病例組腦梗死急性期淡漠的發(fā)病率明顯高于對(duì)照組，在腦梗死急性期和發(fā)病6個(gè)月時(shí)PSA的發(fā)病率無明顯差異。
　　2、在6個(gè)月的隨訪過程中，我們的研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁65人，再發(fā)腦卒中16人，并發(fā)腫瘤

15、或其他嚴(yán)重疾病4人，死亡6人，拒絕隨訪及失去聯(lián)系7人，共98人，完成急性期及6個(gè)月兩次隨訪者共220人（男性:120例，女性:100例，年齡在37-88歲之間，平均年齡為63.65±11.11歲）?；颊叩姆纸M情況詳見表2:表2，患者分組情況腦梗塞急性期發(fā)病后6個(gè)月人數(shù)所占百分比％A組 A A6328.6％B組 ANA3214.5％C組 NA A2712.3％D組 NA NA9844.5％注:A:淡漠，NA:非淡漠
　　3、在腦梗死

16、發(fā)病后6個(gè)月時(shí)，A組年齡、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分、hs-CRP水平、Hcy水平明顯高于NA組，而受教育程度、MMSE評(píng)分、BI評(píng)分、HbA1C水平、UA水平明顯低于NA組，考慮腦梗死發(fā)病6個(gè)月時(shí)，以上因素與卒中后淡漠相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。淡漠與非淡漠組間性別、血脂水平與FIB水平無差別。
　　4、在急性期通過對(duì)病例組進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，在單因素分析中:年齡、受教育程度、缺血性卒中史

17、、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分、MMSE評(píng)分、BI評(píng)分、額葉病變、基底節(jié)病變、腦橋病變、腦白質(zhì)疏松、改良Fazekas評(píng)分、HbA1C水平、hs-CRP水平、Hcy水平、UA水平與PSA有關(guān)。在多因素分析中:較低的MMSE評(píng)分(OR值:0.802，95％可信區(qū)間:0.715-0.900，p＜0.001)、額葉病變(OR值:6.580，95％可信區(qū)間:2.041-21.212，p=0.002)、基底節(jié)病變（OR值:2.701，95％可信區(qū)間

18、:1.105-6.599，p=0.029）、較低HbA1C水平（OR值:0.559，95％可信區(qū)間:0.424-0.737，p＜0.001）、較高的hs-CRP水平(OR值1.384，95％可信區(qū)間:1.173-1.632，p＜0.001)、較高Hcy水平（OR值:1.053，95％可信區(qū)間:1.010-1.096，p=0.014）、較低UA水平(OR值:0.992，95％可信區(qū)間0.986-0.998，p=0.005)與PSA有關(guān)，并

19、且是PSA的相關(guān)危險(xiǎn)因素。
　　5、四組患者急性期一般資料比較結(jié)果提示:年齡、受教育情況、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分、MMSE評(píng)分、BI評(píng)分、HbA1C、hs-CRP、Hcy、 UA指標(biāo)存在差異。組間進(jìn)行多重對(duì)比:與D組比較，A、B、C組年齡、NIHSS評(píng)分、MRS評(píng)分、hs-CRP、Hcy數(shù)值升高，與D組比較，A、B、C組受教育情況、MMSE評(píng)分、BI評(píng)分、HbA1C，UA數(shù)值降低。與A組MMSE、HbA1C數(shù)值低于B、C、D組

20、，與A組hs-CRP水平高于B、C、D組，A、B、C、D組，考慮腦梗死急性期MMSE評(píng)分，HbA1C水平，hs-CRP水平可能是腦梗死發(fā)病后6個(gè)月PSA的預(yù)測(cè)因素。而性別、血脂、FIB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1、腦梗死患者急性期淡漠的發(fā)病率明顯高于健康對(duì)照組。
　　2、腦梗死發(fā)病后急性期與發(fā)病后6個(gè)月PSA的發(fā)病率無顯著差別。
　　3、腦梗死急性期較低的MMSE評(píng)分、額葉病變、基底節(jié)病變、較低HbA1