左西孟旦對(duì)感染性休克患者心肌抑制的影響研究.pdf

1、目的：
　　危重病人的死亡原因主要是感染性休克，其中大多數(shù)患者是由于頑固性低血壓或心血管功能喪失導(dǎo)致死亡。新型鈣增敏劑左西孟旦在改善患者心臟功能方面，其作用機(jī)制與既往臨床使用的改善心功能藥物作用機(jī)制不同，已有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)左西孟旦能改善感染性休克的心肌抑制。本研究旨在通過聯(lián)合監(jiān)測(cè)藥物治療前后感染性休克患者的一般情況、心功能參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及血清學(xué)標(biāo)志物變化，探討左西孟旦對(duì)感染性休克患者心肌抑制的影響，為感染性休克患者的治療提供新

2、的思路和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　方法：
　　采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2013年9月至2014年10月重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）內(nèi)確診為感染性休克的患者，使用脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）評(píng)價(jià)心臟功能，根據(jù)2013年2月第3版《嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南》，采取早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療（EGDT）予以液體復(fù)蘇后，選取心臟指數(shù)（CI）＜3L·min-1·m-2的患者，最終有43例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者入選并完成研究。所有患者給予常規(guī)治療（包

3、括集束化治療策略（bundle），并按照指南建議進(jìn)行液體復(fù)蘇及應(yīng)用血管活性藥物）。左西孟旦組（治療組n=22）：左西孟旦（5％葡萄糖45 mL加左西孟旦12.5 mg），負(fù)荷量為6μg/kg，注射時(shí)間為10min，維持量為左西孟旦0.2μg·kg-1·min-1連續(xù)24 h。多巴酚丁胺組（對(duì)照組n=21）：采用多巴酚丁胺治療，給藥劑量為5μg·kg-1·min-1，連續(xù)給藥24h，治療過程中用藥劑量最大不超過20μg·kg-1·min-

4、1。采用 PICCO并記錄入組時(shí)及入組72小時(shí)后和第8天的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心排血指數(shù)（CI）、每搏量指數(shù)（SVI）、左室每搏作功指數(shù)（LVSWI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）變化。應(yīng)用床旁超聲測(cè)量入組時(shí)及入組72小時(shí)后和第8天患者LVEF（Simpson法）。入組時(shí)、入組72小時(shí)后、第8天早晨7:00抽取外周靜脈肌鈣蛋白（TNI）、

5、腦鈉肽（BNP）、降鈣素原（PCT）及血清乳酸（LAC）水平檢測(cè)。記錄入組時(shí)、入組72小時(shí)后、第8天APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分。記錄ICU內(nèi)全因病死率。治療期間患者出現(xiàn)其他疾病，病情嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間或所需的必要治療會(huì)影響到本研究的應(yīng)退出試驗(yàn)。研究數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理。
　　結(jié)果：
　　比較兩組患者入組時(shí)、入組72h后及第8天情況。試驗(yàn)組和對(duì)照組的一般情況、心功能參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、血清學(xué)標(biāo)志物在

6、治療前的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。
　　左西孟旦組患者入組72小時(shí)后LAC明顯改善、多巴酚丁胺組改變不明顯，入組第8天兩組患者LAC均明顯下降，且左西孟旦組下降優(yōu)于多巴酚丁胺組（P＜0.05）。治療72小時(shí)后和第8天，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分記錄，兩組患者評(píng)分均下降顯著，且左西孟旦組較多巴酚丁胺組下降更為顯著（均P＜0.05）。入組72小時(shí)后、入組第8天后患者PCT均明顯下降，但兩組之間無顯著差異

7、性（P＞0.05）。對(duì)兩組患者的ICU內(nèi)全因病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)顯著差異性（P＞0.05）。
　　經(jīng)過治療，患者在入組72小時(shí)后和入組第8天LVEF較入組時(shí)均有顯著升高，且左西孟旦組上升優(yōu)于多巴酚丁胺組（P＜0.05）；入組72小時(shí)后，入組第8天患者BNP、TNI均明顯下降，且左西孟旦組下降優(yōu)于多巴酚丁胺組（均P＜0.05）。
　　與治療前比較，入組72小時(shí)后及第8天，患者M(jìn)AP、CI、SVI、LVSWI均明顯上升且左

8、西孟旦組上升優(yōu)于多巴酚丁胺組（均P＜0.05）。入組72小時(shí)后及第8天，患者HR、ITBVL、EVLWL均明顯下降且左西孟旦組下降優(yōu)于多巴酚丁胺組（均 P＜0.05）。在治療72小時(shí)后和第8天監(jiān)測(cè)患者的SVRI發(fā)現(xiàn)，兩組患者均下降顯著（P＜0.05），但治療組和對(duì)照組之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療前后兩組患者的CVP無顯著變化，組間比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性（P＞0.05）。
　　結(jié)論：
　　左西孟旦能顯著提高感染性休

9、克心肌抑制患者心肌收縮力，增強(qiáng)心臟收縮功能，降低心臟負(fù)荷、胸內(nèi)血容量和血管外肺水，改善血流動(dòng)力學(xué)，進(jìn)而更好的改善患者組織灌注情況。本研究結(jié)果也證實(shí)左西孟旦在治療感染性休克患者心肌抑制方面較多巴酚丁胺療效更為顯著，尤其在改善患者血流動(dòng)力學(xué)方面較多巴酚丁胺更具優(yōu)勢(shì)，但并未降低患者ICU內(nèi)的全因病死率。
　　意義：
　　感染性休克患者心肌抑制是導(dǎo)致血管低血容量狀態(tài)和患者死亡率升高的重要原因。目前，傳統(tǒng)正性肌力藥物無法顯著改善感染性