骨延長、骨搬移技術(shù)治療下肢難治性骨缺損的臨床觀察.pdf

1、背景:
　　現(xiàn)代社會隨著四肢高能量開放性損傷的大量發(fā)生，皮膚軟組織缺損、感染性骨不連、骨缺損等病例也逐漸增多，相關(guān)治療在臨床上仍然非常困難，困擾著臨床醫(yī)師。以往治療感染性骨不連、骨缺損多是先反復行手術(shù)清創(chuàng)，待感染控制后再行手術(shù)植骨或者骨瓣修復術(shù)，但整個過程復雜、治療時間長、患者經(jīng)歷長期痛苦、治療費用偏高等，且治療效果往往不盡人意，許多重癥患者最終難逃截肢的惡果。自2006年以來，我科運用骨延長、骨搬移技術(shù)治愈了較多嚴重骨不連、骨缺

2、損等瀕臨截肢的患者，療效顯著。隨著骨痂牽伸延長技術(shù)基礎理論的深入研究以及臨床應用的不斷發(fā)展，現(xiàn)今在各個操作步驟上又有了新的突破。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)歷史悠久，至今其手術(shù)方式眾多，但傳統(tǒng)的行內(nèi)固定或外固定技術(shù)進行踝關(guān)節(jié)融合，在處理切除關(guān)節(jié)面軟骨所造成的骨缺損時，多是行自體或異體骨移植。但對于合并感染或骨缺損量較大的病例，一次性大量植骨會增加相應并發(fā)癥的風險，降低融合成功率。為了更好的解決伴感染的終末期踝關(guān)節(jié)疾病行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時切除關(guān)節(jié)面軟骨及病變

3、骨質(zhì)造成的肢體短縮問題，根據(jù)骨延長和骨搬移技術(shù)的基礎理論特點，我們將骨痂牽伸延長技術(shù)同踝關(guān)節(jié)融合術(shù)有機結(jié)合起來，發(fā)明了新的手術(shù):踝關(guān)節(jié)延長融合術(shù)治療陳舊性踝關(guān)節(jié)疾病，療效顯著。特此對這兩部分臨床病例進行總結(jié)分析，以指導今后的臨床工作，達到持續(xù)改進的目的。
　　目的:
　　1、探討骨延長、骨搬移技術(shù)治療下肢難治性骨缺損的臨床療效;
　　2、探討新手術(shù):踝關(guān)節(jié)延長融合術(shù)治療陳舊性踝關(guān)節(jié)疾病的臨床療效。
　　方法:

4、r>　　第一部分對2006年12月至2014年2月間采用骨延長、骨搬移技術(shù)治療的49例難治性骨缺損患者進行回顧性分析，以評價其臨床療效。其中采用患肢短縮延長術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)15例;采用骨搬移技術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)34例。記錄病例的一般臨床資料、骨缺損長度、軟組織缺損面積、手術(shù)時間、骨愈合結(jié)果情況、術(shù)后肢體功能恢復情況等與術(shù)前進行對比分析。
　　第二部分對2012年7月至2014年11月間7例陳舊性踝關(guān)節(jié)疾病患者

5、進行回顧性分析。本組病例男性6例，女性1例;年齡32～60歲，平均48.00±11.40歲。均采用踝關(guān)節(jié)截骨緩慢牽伸延長融合新方法治療，術(shù)中完全切除踝關(guān)節(jié)面軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)不植骨，Orthofix外固定支架固定，術(shù)后7d左右開始緩慢牽伸延長，根據(jù)術(shù)前術(shù)后拍攝雙下肢全長X片測量短縮長度，以決定延長長度，使雙下肢基本等長。待踝關(guān)節(jié)達到完全骨性融合后拆除外支架，通過術(shù)前術(shù)后AOFAS評分結(jié)果對比分析足的功能改善情況。
　　結(jié)果:
　　

6、第一部分49例病例中完整拆除外固定支架33例，另外16例因隨訪時間不足，截止本課題結(jié)束時還未完整拆除外固定支架，待后續(xù)繼續(xù)研究，所有病例感染均得到控制，術(shù)后未復發(fā)。其中15例采用患肢短縮延長術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)，34例采用骨搬移技術(shù)結(jié)合清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)（其中3例采用雙側(cè)截骨搬移技術(shù)）。年齡6～59歲，平均32.27±14.13歲，住院時間11～314天，平均71.09±74.21天，既往手術(shù)次數(shù)1～10次，平均2.52±1

7、.97次;短縮長度2～14cm，平均5.00±3.08cm,隨訪時間14～100月，平均56.82±26.33月，33例已完整拆除外固定支架病例最終的外固定時間為6～26月，平均13.40±5.53月。術(shù)前軟組織感染并形成竇道或缺損37例，留取感染病灶組織行細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果陽性34例，陰性3例，其中金葡菌17例，鮑曼不動桿菌4例，溶血葡萄球菌2例，陰溝腸桿菌3例，變形桿菌3例，粘質(zhì)沙雷菌2例，洋蔥伯克霍爾德菌1例，混合性感染2例。

8、并發(fā)癥:外固定釘釘?shù)揽诟腥?例，經(jīng)抗生素治療后感染得到控制;延長時牽拉性神經(jīng)痛5例，3例采取減慢牽伸延長速度后疼痛癥狀消失，2例仍有疼痛者暫停牽拉3～5天后癥狀消失，隨后恢復之前牽拉速度后未再次出現(xiàn)牽拉痛;在已完整拆除外固定支架的33例病例中，最終有28例截骨處牽伸延長所形成的新生骨及骨缺損端均生長良好，達到了骨性愈合;4例骨缺損端搬移接觸后6月未達到骨愈合，形成骨搬移術(shù)后骨不連，其中3例采用單純手術(shù)取自體髂骨植骨，1例取出外支架后行鋼

9、板螺釘內(nèi)固定術(shù)，5～7月后均完全愈合;1例拆除外固定支架后新生骨發(fā)生再骨折，予以重新安放orthofix外固定支架6月后骨折愈合，予以拆除外固定支架。結(jié)果按Paley評分標準評價:優(yōu)23例，良9例，差1例。
　　第二部分7例得到了5～33月的隨訪，平均隨訪15.00±11.06月。7足術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無深部感染、傷口裂開等情況，未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)血管損傷，延長長度0.7～3.8（平均1.39±1.11）cm，踝關(guān)節(jié)5～11（平均

10、6.86±2.26）月達到骨性融合，雙下肢基本等長，足部外形改善，能夠滿足一般的工作和生活。在疼痛改善、融合關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復方面7例患者均滿意或非常滿意。采用AOFAS后足評分方法，7足術(shù)前評分為19～35分（平均25.71±5.79分），最后一次隨訪時評分為74～79分（平均77.14±1.86分），踝關(guān)節(jié)功能得到明顯提高(P＜0.01)。
　　結(jié)論:
　　1.骨延長、骨搬移技術(shù)治療下肢難治性骨缺損是非常有效的手術(shù)方法