骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨感染性大段骨缺損.pdf

1、研究背景與目的:
　　 由于脛骨腔骨干橫切面呈三棱形，在中下1/3交界處變?yōu)樗倪呅?，脛骨皮下組織和肌肉都較薄弱，暴力致交界處開(kāi)放性骨折發(fā)生率高，且脛骨腔骨干下2/3段沒(méi)滋養(yǎng)小孔，僅脛骨腔骨干上中1/3交界處之后側(cè)面有一小孔，脛后動(dòng)脈分支滋養(yǎng)動(dòng)脈從此進(jìn)入骨，自上而下承擔(dān)整個(gè)骨干的血供。因此當(dāng)脛骨腔骨中、下1/3交界處開(kāi)放性性骨折后，滋養(yǎng)動(dòng)脈連續(xù)性破壞，易造成脛骨遠(yuǎn)端1/3段腔骨缺血，細(xì)菌易滋生，靜脈抗生素等治療藥物難以到達(dá)病灶部位

2、，繁殖難以清除，易堵塞血管造成骨折端缺血壞死及骨不連，局部軟組織感染化膿，形成竇道，發(fā)展為慢性骨髓炎，其癥狀難以根治，易反復(fù)發(fā)生，清創(chuàng)手術(shù)徹底清除壞死軟組織及死骨后易造成不同程度骨缺損，這一矛盾使脛骨慢性骨髓炎治療成為臨床一大難點(diǎn)。本課題對(duì)“應(yīng)用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架及Ilizarov環(huán)形外固定延長(zhǎng)架治療脛骨骨折術(shù)后感染導(dǎo)致病灶骨段切除后骨缺損范圍在3～10cm范圍內(nèi)”的病例進(jìn)行回顧性分析和歸納總結(jié)，探討兩種骨搬方法對(duì)脛骨感染

3、性骨缺損范圍3～10cm的治療效果及應(yīng)用骨搬運(yùn)術(shù)一期治療合并軟組織壞死的脛骨感染性骨缺損。
　　 研究方法:
　　 對(duì)2008年1月～2012年09月，收治32例脛骨骨折術(shù)后慢性感染患者，進(jìn)行回顧性分析，脛骨骨折術(shù)后慢性感染的診斷主要是依據(jù)病人現(xiàn)病史與臨床癥狀表現(xiàn)、X片、CT影像學(xué)檢查、血液學(xué)檢查、病灶分層穿刺以及分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)、術(shù)中細(xì)菌學(xué)送檢培養(yǎng)結(jié)果綜合評(píng)價(jià)分析而得出?；颊呷朐汉蠓e極抗感染治療，并行內(nèi)固定取出+更換外

4、固定（或外固定延長(zhǎng)架）+清創(chuàng)VSD負(fù)壓引流術(shù)，徹底控制感染后，針對(duì)軟組織條件可行縫合或植皮，皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋肌腱、骨外露創(chuàng)面。復(fù)查X線平片，密切觀察，3～6個(gè)月感染不復(fù)發(fā)者，且創(chuàng)面愈合良好或皮瓣成活后，進(jìn)行脛骨截骨延長(zhǎng)術(shù)?；仡櫺苑治鲋渲羞\(yùn)用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架治療的患者14例，Ilizarov環(huán)形外固定延長(zhǎng)架治療的患者18例（其中2例患者開(kāi)放創(chuàng)面應(yīng)用Ilizarov環(huán)形外固定延長(zhǎng)架進(jìn)行骨搬運(yùn)，搬運(yùn)術(shù)后修復(fù)缺損軟組織）。應(yīng)用Or

5、thofix單臂外固定延長(zhǎng)架治療患者14例，男性8例，女性6例，年齡17～63歲，病程1個(gè)月～3年，入院前手術(shù)治療次數(shù)1～3次，首次固定方式加壓鋼板4例，帶鎖髓內(nèi)針7例，外固定架3例，入院時(shí)軟組織損傷竇道9例，創(chuàng)面5例，膝關(guān)節(jié)hhs功能評(píng)分60.29±12.18，踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson功能評(píng)分62.21±7.59;應(yīng)用Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架治療患者18例，男性10例，女性8例，年齡19～65歲，病程1個(gè)月～3年，入院前手術(shù)

6、治療次數(shù)1～3次，首次固定方式加壓鋼板6例，帶鎖髓內(nèi)針8例，外固定架4例，入院時(shí)軟組織損傷竇道11例，創(chuàng)面7例，膝關(guān)節(jié)hhs功能評(píng)分60.32±12.22，踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson功能評(píng)分62.19±7.61。32例患者在年齡、性別、軟組織壞死及骨缺損長(zhǎng)度等一般資料無(wú)顯著差異。
　　 結(jié)果:
　　 32例患者全部得到了完整隨訪，隨訪時(shí)間平均13個(gè)月，脛骨延長(zhǎng)患者中，脛骨骨缺損長(zhǎng)度平均3.0～10cm，延長(zhǎng)天數(shù)45

7、～130天;拆架時(shí)間5～15個(gè)月;愈合指數(shù)34～40天/cm;所有骨折全部得到愈合，愈合時(shí)間為5～15個(gè)月。應(yīng)用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架14例患者，根據(jù)Fernadez-esteve的放射學(xué)評(píng)價(jià)骨痂標(biāo)準(zhǔn)，平均2.85分，治療結(jié)束后根據(jù)Paley對(duì)骨性愈合情況及功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)14例患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，骨性結(jié)果評(píng)價(jià):優(yōu)12例，良2例;功能結(jié)果評(píng)價(jià):優(yōu)12例，良1例，一般1例;患肢經(jīng)截骨延長(zhǎng)后與正常下肢長(zhǎng)度達(dá)到了相對(duì)均衡（短縮＜

8、2cm）;膝、踝關(guān)節(jié)功能比術(shù)前屈伸活動(dòng)度得以有效恢復(fù)，14例患者入院時(shí)與搬運(yùn)骨端接觸達(dá)骨性愈合后膝踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有顯著性差異(P＜0.01)。應(yīng)用Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架18例患者，根據(jù)Fernadez-esteve的放射學(xué)評(píng)價(jià)骨痂標(biāo)準(zhǔn)，平均2.86分，治療結(jié)束后根據(jù)Paley[4]對(duì)骨性愈合情況及功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)18例患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，骨性結(jié)果評(píng)價(jià):優(yōu)14例，良4例;功能結(jié)果評(píng)價(jià):優(yōu)14例，良4例;患肢經(jīng)截骨延長(zhǎng)后與正常下肢長(zhǎng)

9、度達(dá)到了相對(duì)均衡（短縮＜2cm）;膝、踝關(guān)節(jié)功能比術(shù)前屈伸活動(dòng)度得以有效恢復(fù)，18例患者入院時(shí)與搬運(yùn)骨端接觸達(dá)骨性愈合后膝踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有顯著性差異(P＜0.01)。其中應(yīng)用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架與Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架在搬運(yùn)骨段骨性愈合、膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無(wú)明顯差異。
　　 32例患者中14例運(yùn)用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架患者中1例術(shù)后發(fā)生脛骨軸向偏移，通過(guò)床邊調(diào)整外固定架后矯正，2例患者因鋼針牽拉導(dǎo)致皮膚疼

10、痛，1例患者發(fā)生針道感染，1例患者因骨延長(zhǎng)端接觸面積較小，取出延長(zhǎng)架+外固定架固定+植骨治療，術(shù)后復(fù)查X片骨折均達(dá)到骨性愈合。18例運(yùn)用Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架在骨搬運(yùn)過(guò)程中，1例延長(zhǎng)架鋼針移動(dòng)到覆蓋創(chuàng)面皮瓣處致其發(fā)生壞死;2例針道感染;1例針道無(wú)菌性感染;其中有1例跟腱黏連、脛骨延長(zhǎng)接觸端骨不連，經(jīng)跟腱延長(zhǎng)術(shù)、后期脛骨髓內(nèi)針固定術(shù)后得以緩解;4例鋼針牽拉皮膚導(dǎo)致疼痛，其中2例脛骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后感染患者1期應(yīng)用Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架

11、，骨折愈合，軟組織縫合修復(fù)。對(duì)于兩種延長(zhǎng)架導(dǎo)致的鋼針牽拉導(dǎo)致皮膚疼痛，暫停牽引2～3日，待疼痛消失后再繼續(xù)搬運(yùn)。對(duì)于術(shù)后針道感染發(fā)生率為9.38％(3/32)，通過(guò)局部換藥及抗生素治療后感染控制。未見(jiàn)血管神經(jīng)損傷病例。10例皮瓣9例存活，1例運(yùn)用Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架，搬運(yùn)途中鋼針牽拉交腿皮瓣致其壞死，后經(jīng)清創(chuàng)后植皮愈合。
　　 結(jié)論:
　　 1.應(yīng)用骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨感染性大段骨缺損效果明顯
　　 2.應(yīng)用O

12、rthofix單臂外固定延長(zhǎng)架與Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架在搬運(yùn)骨段骨性愈合、膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯，但無(wú)明顯差異。
　　 3.應(yīng)用Orthofix單臂外固定延長(zhǎng)架較Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架在對(duì)軟組織條件要求相對(duì)較低。
　　 4.Ilizarov環(huán)形延長(zhǎng)架置入鋼針較多，搬運(yùn)骨段延長(zhǎng)時(shí)對(duì)軟組織條件要求高，鋼針移動(dòng)易損傷皮瓣或其營(yíng)養(yǎng)血管，皮瓣修復(fù)軟組織缺損患者慎重選擇。
　　 5.應(yīng)用Orthofix單臂外固定延