Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腺癌外科治療手術入路及切緣安全距離的臨床研究.pdf

1、目的：食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)近些年來的發(fā)病率呈現顯著升高的趨勢，尤其是在歐洲以及美國等西方國家，在過去的30年間其發(fā)病率在增加了近6倍，對于我國國內而言，甘肅仍是胃癌的高死亡率地區(qū)。目前國內外研究認為食管胃結合部腺癌不同徑路手術治療其切緣陽性率及遠期生存率無差異，而經腹手術具有創(chuàng)傷小、對心肺功能影響小的優(yōu)點，適合于高齡、心肺功能差的患者。食管胃結合

2、部腺癌手術上切端的安全距離目前研究結論不一，多根據有無切緣癌殘留回顧性研究認為3-12cm，多數研究認為5cm以上為安全距離，而經腹癌切除很難保證食管上切緣距腫瘤能達到12cm。而且根據既往的研究結論均為根據術后病理檢查切緣是否有癌殘留分組，依據病理科報告的大體標本食管切緣距離、進行回顧性分析得出，故誤差較大，缺乏客觀準確性。為減少術后并發(fā)癥及癌殘留，合理、安全的最小切緣距離將是研究的重點。食管胃結合部腺癌經胸、經腹根治食管安全切除長度

3、的研究目的就是通過比較不同長度的上切緣，從而得出一個便于臨床操作又安全的經腹食管標準切緣距離，且該標準可能將小于目前多數認為的5cm安全距離，從而將會使更多高齡、心肺功能差的患者避免因懼怕切緣殘留而行經胸手術，從而減少術后并發(fā)癥及減輕患者的手術創(chuàng)傷，并對臨床操作起到一定借鑒作用。
　　材料與方法：收集2014年—2015年在甘肅省腫瘤醫(yī)院胸外科、胃腸外科手術治療胃食管結合部腺癌后，送檢胃食管結合部腺癌經胸、經腹手術治療組織標本各4

4、0例，其中男52例，女性28例。年齡范圍位于36—77歲，平均年齡58.6歲。組織學分型應均為腺癌，將組織學診斷的印戒細胞癌、粘液腺癌歸納入低分化腺癌組。高-中分化腺癌歸入中分化腺癌組，中-低腺癌歸入低分化組；根據分化程度，可分為：高分化腺癌患者7例；中分化腺癌患者24例；低分化腺癌患者47例；其中術后病理提示有淋巴結轉移的患者56例，未見淋巴結轉移患者22例，術后病理學分期按照美國癌癥聯合委員會（JACC）第7版胃癌TNM分期標準，其

5、中I期患者4例，II期患者25例，III期患者46例，Ⅳ期患者2例。手術常規(guī)行D2根治術，以達到R0切除為最終目的，經胸手術時使食管以及胃保持松弛，盡量不要牽拉，有張力，術中盡量保持切緣距達到安全距離，即術中5cm的上切緣，經腹胃食管結合部腺癌手術時，因手術中食管切除長度受解剖及腫瘤體積等因素的限制，除非擴大膈肌裂孔，否則很難像經胸手術那樣可以切除到5cm以上甚至達到10cm以上。故盡可能的游離食管，剪斷迷走神經，使食管胃保持松弛狀態(tài)，

6、盡可能保證腫瘤距切緣距離安全，兩組手術方式術中、術后、術后固定后分別測量腫瘤距離上切緣的距離，根據回縮比例公式，得到一個可靠的切緣距離。術后觀察食管胃結合部腺癌在切緣長度、切緣的染色有無差異。所有資料使用 SPSS19.0軟件進行分析，P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。
　　結果：共計78名患者行根治性手術或姑息行手術切除，患者平均年齡是：58.6歲（年齡范圍：36歲-77歲）；其中經腹手術患者組共38例患者，經胸手術患者組共40例，

7、男性患者：50例；女性患者：28例，術中暴露良好，操作順利，其中一例經腹手術患者，在手術過程中發(fā)現胃食管結合部上切緣陽性，遂再追加切了一部分下端食管，26號吻合器吻合，吻合后均用1號黑絲線加強吻合口，患者均按預定手術方式順利完成手術，達到其中2例采用D1根治術，余均D2、D3根治術，吻合器中切緣均無癌殘余，即切緣(—)，術后1例患者肺部感染，余未見明顯并發(fā)癥，出血及吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥，其中經腹胃食管結合部腺癌患者術后胃癱一例，術后給于

8、積極治療43天后，胃腸道功能恢復。無因手術死亡患者。吻合口中切緣的長度不計算其中，及吻合器訂座固定后進行修剪掉的部分不計算進其中，其中經胸食管胃結合部腺癌術中平均切緣距離長度5.77cm（切緣范圍:5.10—6.80cm），經腹食管胃結合部腺癌患者的平均上切緣長度：4.33cm（切緣范圍3.20—5.30cm），由于術中均使用26號吻合器，其另送上切緣的距離為0.56cm；其中配對的 t檢驗，顯示配對t檢驗顯示三者差異有統(tǒng)計學意義,標本

9、離體/術中收縮率為60.14％,固定/術中收縮率約為45.8%,固定/離體收縮率為71.1%。共89.8%的患者行近端胃癌根治術切除術,共10.2%的患者行全胃切除術。
　　經腹入路手術患者組與經胸入路手術組患者僅在手術時間上、術中出血存在一定差異，其余在另送上切緣陰性率、術中清淋巴結掃的數量上、術后出現的并發(fā)癥以及患者平均住院的時間上均無顯著差異。對于 II型、III型食管胃結合部腺癌的患者而言，經腹入路手術組與經胸入路兩種不同

10、的手術入路，在上切緣陽性率、術后出現并發(fā)癥以及患者平均住院時間等方面均未見明顯差異。
　　結論：對于II型、III型的食管胃結合部腺癌的患者來說，即可采用經胸手術入路，亦可使用經腹手術入路，二者均能達到術者的預期目標，其影響因素主要包括患者的心功能、肺功能以及體型。不論是經胸手術組、還是經腹手術組均應盡可能保證腫瘤距切緣可達到5cm，腫瘤上緣距離腫瘤在離體標本上測量應保證4.33cm，術后切緣病理為陰性，無癌殘留。對于食管胃結合部