Ⅱ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌外科治療手術(shù)入路及切緣安全距離的臨床研究.pdf

1、目的：食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)近些年來的發(fā)病率呈現(xiàn)顯著升高的趨勢，尤其是在歐洲以及美國等西方國家，在過去的30年間其發(fā)病率在增加了近6倍，對于我國國內(nèi)而言，甘肅仍是胃癌的高死亡率地區(qū)。目前國內(nèi)外研究認為食管胃結(jié)合部腺癌不同徑路手術(shù)治療其切緣陽性率及遠期生存率無差異，而經(jīng)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對心肺功能影響小的優(yōu)點，適合于高齡、心肺功能差的患者。食管胃結(jié)合

2、部腺癌手術(shù)上切端的安全距離目前研究結(jié)論不一，多根據(jù)有無切緣癌殘留回顧性研究認為3-12cm，多數(shù)研究認為5cm以上為安全距離，而經(jīng)腹癌切除很難保證食管上切緣距腫瘤能達到12cm。而且根據(jù)既往的研究結(jié)論均為根據(jù)術(shù)后病理檢查切緣是否有癌殘留分組，依據(jù)病理科報告的大體標本食管切緣距離、進行回顧性分析得出，故誤差較大，缺乏客觀準確性。為減少術(shù)后并發(fā)癥及癌殘留，合理、安全的最小切緣距離將是研究的重點。食管胃結(jié)合部腺癌經(jīng)胸、經(jīng)腹根治食管安全切除長度

3、的研究目的就是通過比較不同長度的上切緣，從而得出一個便于臨床操作又安全的經(jīng)腹食管標準切緣距離，且該標準可能將小于目前多數(shù)認為的5cm安全距離，從而將會使更多高齡、心肺功能差的患者避免因懼怕切緣殘留而行經(jīng)胸手術(shù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥及減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，并對臨床操作起到一定借鑒作用。
　　材料與方法：收集2014年—2015年在甘肅省腫瘤醫(yī)院胸外科、胃腸外科手術(shù)治療胃食管結(jié)合部腺癌后，送檢胃食管結(jié)合部腺癌經(jīng)胸、經(jīng)腹手術(shù)治療組織標本各4

4、0例，其中男52例，女性28例。年齡范圍位于36—77歲，平均年齡58.6歲。組織學分型應(yīng)均為腺癌，將組織學診斷的印戒細胞癌、粘液腺癌歸納入低分化腺癌組。高-中分化腺癌歸入中分化腺癌組，中-低腺癌歸入低分化組；根據(jù)分化程度，可分為：高分化腺癌患者7例；中分化腺癌患者24例；低分化腺癌患者47例；其中術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者56例，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者22例，術(shù)后病理學分期按照美國癌癥聯(lián)合委員會（JACC）第7版胃癌TNM分期標準，其

5、中I期患者4例，II期患者25例，III期患者46例，Ⅳ期患者2例。手術(shù)常規(guī)行D2根治術(shù)，以達到R0切除為最終目的，經(jīng)胸手術(shù)時使食管以及胃保持松弛，盡量不要牽拉，有張力，術(shù)中盡量保持切緣距達到安全距離，即術(shù)中5cm的上切緣，經(jīng)腹胃食管結(jié)合部腺癌手術(shù)時，因手術(shù)中食管切除長度受解剖及腫瘤體積等因素的限制，除非擴大膈肌裂孔，否則很難像經(jīng)胸手術(shù)那樣可以切除到5cm以上甚至達到10cm以上。故盡可能的游離食管，剪斷迷走神經(jīng)，使食管胃保持松弛狀態(tài)，

6、盡可能保證腫瘤距切緣距離安全，兩組手術(shù)方式術(shù)中、術(shù)后、術(shù)后固定后分別測量腫瘤距離上切緣的距離，根據(jù)回縮比例公式，得到一個可靠的切緣距離。術(shù)后觀察食管胃結(jié)合部腺癌在切緣長度、切緣的染色有無差異。所有資料使用 SPSS19.0軟件進行分析，P＜0.05提示有統(tǒng)計學意義。
　　結(jié)果：共計78名患者行根治性手術(shù)或姑息行手術(shù)切除，患者平均年齡是：58.6歲（年齡范圍：36歲-77歲）；其中經(jīng)腹手術(shù)患者組共38例患者，經(jīng)胸手術(shù)患者組共40例，

7、男性患者：50例；女性患者：28例，術(shù)中暴露良好，操作順利，其中一例經(jīng)腹手術(shù)患者，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)胃食管結(jié)合部上切緣陽性，遂再追加切了一部分下端食管，26號吻合器吻合，吻合后均用1號黑絲線加強吻合口，患者均按預(yù)定手術(shù)方式順利完成手術(shù)，達到其中2例采用D1根治術(shù)，余均D2、D3根治術(shù)，吻合器中切緣均無癌殘余，即切緣(—)，術(shù)后1例患者肺部感染，余未見明顯并發(fā)癥，出血及吻合口瘺等嚴重并發(fā)癥，其中經(jīng)腹胃食管結(jié)合部腺癌患者術(shù)后胃癱一例，術(shù)后給于

8、積極治療43天后，胃腸道功能恢復(fù)。無因手術(shù)死亡患者。吻合口中切緣的長度不計算其中，及吻合器訂座固定后進行修剪掉的部分不計算進其中，其中經(jīng)胸食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)中平均切緣距離長度5.77cm（切緣范圍:5.10—6.80cm），經(jīng)腹食管胃結(jié)合部腺癌患者的平均上切緣長度：4.33cm（切緣范圍3.20—5.30cm），由于術(shù)中均使用26號吻合器，其另送上切緣的距離為0.56cm；其中配對的 t檢驗，顯示配對t檢驗顯示三者差異有統(tǒng)計學意義,標本

9、離體/術(shù)中收縮率為60.14％,固定/術(shù)中收縮率約為45.8%,固定/離體收縮率為71.1%。共89.8%的患者行近端胃癌根治術(shù)切除術(shù),共10.2%的患者行全胃切除術(shù)。
　　經(jīng)腹入路手術(shù)患者組與經(jīng)胸入路手術(shù)組患者僅在手術(shù)時間上、術(shù)中出血存在一定差異，其余在另送上切緣陰性率、術(shù)中清淋巴結(jié)掃的數(shù)量上、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥以及患者平均住院的時間上均無顯著差異。對于 II型、III型食管胃結(jié)合部腺癌的患者而言，經(jīng)腹入路手術(shù)組與經(jīng)胸入路兩種不同

10、的手術(shù)入路，在上切緣陽性率、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥以及患者平均住院時間等方面均未見明顯差異。
　　結(jié)論：對于II型、III型的食管胃結(jié)合部腺癌的患者來說，即可采用經(jīng)胸手術(shù)入路，亦可使用經(jīng)腹手術(shù)入路，二者均能達到術(shù)者的預(yù)期目標，其影響因素主要包括患者的心功能、肺功能以及體型。不論是經(jīng)胸手術(shù)組、還是經(jīng)腹手術(shù)組均應(yīng)盡可能保證腫瘤距切緣可達到5cm，腫瘤上緣距離腫瘤在離體標本上測量應(yīng)保證4.33cm，術(shù)后切緣病理為陰性，無癌殘留。對于食管胃結(jié)合部