SiewertII、III型食管胃結(jié)合部腺癌兩種外科手術(shù)入路治療效果的研究.pdf

1、目的:食管胃結(jié)合部腺癌(AdenocarcinomaofEsophagogastricJunction，AEG)是指發(fā)生于食管胃交界區(qū)域的腺癌，包括食管遠(yuǎn)端腺癌和胃近端腺癌。近30年以來，胃遠(yuǎn)端惡性腫瘤發(fā)病率明顯下降，而食管遠(yuǎn)端和食管胃結(jié)合部惡性腫瘤的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，尤以西方發(fā)達(dá)國家為著，亞洲亦有明顯上升趨勢，食管遠(yuǎn)端和食管胃結(jié)合部惡性腫瘤已成為美歐醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)領(lǐng)域。目前對于AEG尚無統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，被廣泛應(yīng)用的是德國學(xué)者提出

2、的Siewert分型，即將食管胃結(jié)合部(EsophagogastricJunction,EGJ或GastroesophagealJunction,GEJ)連接線上下5cm范圍內(nèi)稱AEG。根據(jù)腫瘤中心位置不同進(jìn)一步分為三型，SiewertⅠ型為食管遠(yuǎn)端腺癌，指癌腫位于EGJ連接線上1-5cm范圍;SiewertⅡ型即為傳統(tǒng)意義的賁門癌，指EGJ連接線上1cm到連接線下2cm范圍內(nèi)，源自賁門上皮或食管胃結(jié)合處短段腸化生;SiewertⅢ型是

3、賁門下癌，位于EGJ連接線下2-5cm范圍，可向上侵襲食管胃結(jié)合處及下端食管。相比于胃遠(yuǎn)端癌和食管上段癌，AEG具有特殊的生物學(xué)行為，且5年生存率較低。以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前主要的治療手段，但在手術(shù)入路、手術(shù)切除范圍、淋巴結(jié)的清掃、消化道重建等問題上觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一。有文獻(xiàn)報(bào)道對于近側(cè)胃癌在經(jīng)胸或經(jīng)腹兩種手術(shù)入路之間術(shù)后5年生存率無明顯差異，但經(jīng)胸組術(shù)后并發(fā)癥率高于經(jīng)腹組。因此，何種手術(shù)入路治療效果更為合理值得探討。本文通過對Siew

4、ertⅡ、Ⅲ型AEG經(jīng)胸與經(jīng)腹兩種手術(shù)入路的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)根治度、術(shù)后并發(fā)癥以及1、3、5年生存率等方面的差異，旨在對SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的理想手術(shù)入路的選擇提供理論及臨床依據(jù)。
　　 方法:選擇2004-2007年河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院行手術(shù)治療的SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者466例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性382例，女性84例，男女比例:4.55∶1。經(jīng)胸手術(shù)組298例，男238例

5、，女60例，男女比例:3.97∶1，中位年齡58歲;經(jīng)腹手術(shù)組行168例，男144例，女24例，男女比例6∶1，中位年齡60歲。入組標(biāo)準(zhǔn):1.依據(jù)Siewert分型在2004-2007年河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院胸外科及普外科行手術(shù)治療的患者中篩選出SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的患者。2.患者臨床病例術(shù)前檢查、手術(shù)記錄、術(shù)后病理及相關(guān)信息均完整。3.患者術(shù)前均未進(jìn)行化療。統(tǒng)計(jì)分析兩種手術(shù)徑路的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均住院時間、上、下切緣殘端

6、陽性率、平均清掃淋巴結(jié)數(shù)、各組淋巴結(jié)清掃數(shù)目及各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、以及術(shù)后患者1年、3年、5年生存率。應(yīng)用SPSS19.0軟件對相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析，其中P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者手術(shù)情況
　　 1.1手術(shù)時間
　　 經(jīng)胸組平均手術(shù)時間339.81±79.088min，經(jīng)腹組平均手術(shù)時間204.17±86.598mi

7、n，經(jīng)腹組手術(shù)時間較經(jīng)胸組短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 1.2術(shù)中出血量
　　 經(jīng)胸組術(shù)中出血量163.22±6.142ml，經(jīng)腹組術(shù)中出血量147.58±7.781ml，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 1.3淋巴結(jié)清掃數(shù)
　　 經(jīng)胸組平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目17.39±2.237個，經(jīng)腹組均淋巴結(jié)清掃數(shù)目22.78±4.588個，經(jīng)胸組較經(jīng)腹組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目少，兩

8、組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 1.4上下切緣殘端陽性率
　　 經(jīng)胸組下切緣殘端陽性率6.04％(18/298)，經(jīng)腹組下切緣殘端陽性率1.19％(2/168)，兩組下切緣殘端陽性率比較，經(jīng)腹組較經(jīng)胸組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)胸組上切緣殘端陽性率1.34％(4/298)，經(jīng)腹組上切緣殘端陽性率4.76％(8/168)，兩組上切緣殘端陽性率比較，經(jīng)腹組較經(jīng)胸組高，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)

9、學(xué)意義(P＞0.05)。1.5腫瘤直徑(cm)
　　 經(jīng)胸組:5.84±2.479cm，經(jīng)腹組:5.42±2.600cm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 1.6術(shù)后并發(fā)癥
　　 經(jīng)胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.85％(80/298)，其中胸腔積液39例(13.09％)、肺部感染27例(9.06％)、吻合口漏5例(1.68％)、氣胸4例(1.34％)、切口裂開5例(1.68％)。經(jīng)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生

10、率為4.17％(7/168)，其中肺部感染9例(5.36％)、吻合口出血3例(1.79％)、胸腔積液3例(1.79％)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)胸組與經(jīng)腹組比較，經(jīng)腹術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較經(jīng)胸組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=21.249P＜0.05)。
　　 1.7住院時間
　　 經(jīng)胸組平均住院時間16.82±6.142天，經(jīng)腹組平均住院時間16.62±4.700天，平均住院時間經(jīng)胸組與經(jīng)腹組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

11、
　　 2術(shù)后病理結(jié)果
　　 2.1分化程度
　　 經(jīng)胸組:高中分化159例、低分化139例。經(jīng)腹組:高中分化86例、低分化82例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)
　　 2.2大體分型(Borrmann分型)
　　 經(jīng)胸組:Ⅰ型10例，Ⅱ型156例，Ⅲ型275例，Ⅳ型24例。經(jīng)腹組:Ⅰ型7例，Ⅱ型104例，Ⅲ型170例，Ⅳ型17例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　

12、 2.3各組淋巴結(jié)清掃個數(shù)及轉(zhuǎn)移率
　　 經(jīng)胸組各組淋巴結(jié)清掃個數(shù)及轉(zhuǎn)移率:1組19.65％(207/1153)、2組32.02％(292/1012)、3組27.05％(221/917)、4組4.56％(15/329)、5組26.56％(12/406)、6組4.22％(3/71)、7組17.88％(59/330)、8組1.64％(2/122)、9組2.44％(1/41)、10組3.70％(2/54)、11組0％(0/63)、12

13、組0％(0/136)、13組0％(0/9)、14組0％(0/5)、15組0％(0/4)、16組0％(0/9)、19組0％(0/0)、20組0％(0/0)、110組20.93％(18/86)、111組0％(0/9)、112組0％(0/3)。
　　 經(jīng)腹組各組淋巴結(jié)清掃個數(shù)及轉(zhuǎn)移率:1組47.26％(422/893)、2組33.79％(293/867)、3組29.03％(216/744)、4組5.43％(18/331)、5組38.6

14、9％(142/367)、6組13.70％(44/321)、7組35.03％(55/157)、8組23.19％(16/69)、9組34.78％(8/23)、10組23.81％(5/21)、11組32.39％(23/71)、12組0％(0/71)、13組0％(0/5)、14組0％(0/7)、15組0％(015)、16組0％(0/2)、19組0％(0/2)、20組0％(0/7)、110組14.29％(2/14)、111組0％(0/6)、112

15、組0％(0/0)。
　　 經(jīng)胸組與經(jīng)腹組各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相比較:1組x2=202.954P=0.000;2組x2=5.317P=0.021;3組x2=5.153P=0.023;5組x2=154.306P=0.000;6組x2=4.954P=0.026;7組x2=17.459P=0.000;8組x2=23.976P=0.000;9組x2=10.216P=0.001;10組x2=5.042P=0.025。1-3組及5-8組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

16、數(shù)經(jīng)胸與經(jīng)腹兩組比較，經(jīng)腹組轉(zhuǎn)移率較經(jīng)腹組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其余各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)，經(jīng)胸組與經(jīng)腹組比較，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.4pTNM
　　 Ⅰ期18例，Ⅱ期104例，Ⅲ期299例。經(jīng)胸組:Ⅰ期11例，Ⅱ期69例，Ⅲ期189例。經(jīng)腹組:Ⅰ期7例，Ⅱ期35例，Ⅲ期110例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 2.5浸潤深度
　　 粘膜層5例，

17、粘膜下層3例，肌層47例，漿膜層155例，漿膜外256例。其中，經(jīng)胸組:粘膜層3例，粘膜下層2例，肌層27例，漿膜層91例，漿膜外175例;經(jīng)腹組:粘膜層2例，粘膜下層1例，肌層20例，漿膜層46例，漿膜外81例。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 3SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者預(yù)后情況
　　 隨訪時間截至2012年12月，隨訪率為73.39％(342/466)，單純經(jīng)胸手術(shù)組和經(jīng)腹手術(shù)組患者1年生存率

18、分別為78.00％和79.75％(x2=0.219P=0.640)，3年生存率分別為36.95％和42.36％(x2=0.562P=0.435)，5年生存率分別為17.98％和20.33％(x2=0.883P=0.347)，經(jīng)胸手術(shù)組和經(jīng)腹手術(shù)組患者術(shù)后5年總生存率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123P＞0.05)。
　　 結(jié)論:本組資料通過對SiewertⅡ、Ⅲ型AEG經(jīng)胸與經(jīng)腹兩種手術(shù)入路466例病例的臨床對照研究，對