極低位直腸癌拖出式適形切除術(shù)的組織病理學(xué)及解剖學(xué)基礎(chǔ)研究.pdf

1、目的：
　　1、測量直腸癌沿腸壁側(cè)方浸潤距離，并分析其影響因素，為拖出式適形切除術(shù)(PTCR)的側(cè)切緣安全距離提供數(shù)據(jù)支持。2、分析新輔助放化療對肛門括約肌大體形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)的影響，探討接受新輔助放化療的低位直腸癌患者是否適合行PTCR術(shù)。3、通過解剖尸體標(biāo)本觀察低位直腸前方間隙及周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，為PTCR術(shù)的手術(shù)入路提供理論支持。
　　方法：
　　1、收集2015年12月-2016年3月在長海醫(yī)院肛腸外科因直腸癌

2、行低位前切除術(shù)(LAR)或經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(APR)患者的手術(shù)標(biāo)本，對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)本進行腸壁側(cè)方浸潤距離的測量，并分析其影響因素。
　　2、收集2014年11月-2016年1月在長海醫(yī)院肛腸外科因直腸癌行APR術(shù)患者的手術(shù)標(biāo)本。根據(jù)患者術(shù)前是否接受新輔助放化療分為兩組，分別測量和比較兩組標(biāo)本肛門內(nèi)括約肌(IAS)的長度和厚度，對包含肛門內(nèi)、外括約肌的組織進行大切片H-E染色觀察，同時分別取兩組標(biāo)本的肛門外括約肌(EAS)組織

3、，在透射電子顯微鏡下觀察其超微結(jié)構(gòu)的變化。
　　3、對2014年12月-2015年12月間第二軍醫(yī)大學(xué)紅十字會收集、第二軍醫(yī)大學(xué)解剖教研室提供的自愿捐獻的3例男性成人尸體進行解剖，觀察低位直腸前方間隙及周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)。
　　結(jié)果：
　　1、83例直腸癌標(biāo)本沿腸壁側(cè)方浸潤的總體比例為71.08％，3點、5點、7點、9點方向各自存在側(cè)方浸潤的比例分別為34.94％、26.51％、32.53％、37.35％，差異無統(tǒng)計學(xué)

4、意義(P=0.4853)。3點、5點、7點和9點方向的中位浸潤距離均為0mm,四分位數(shù)間距分別為1、0.5、0.55、1(mm)，P95分別為2.5、1.6、2.6、2.5(mm)。多因素分析結(jié)果顯示性別(P=0.0218，OR=0.296，95％CI:0.100-0.877)、T分期(P=0.0055，OR=3.455，95％CI:1.439-8.294)是腫瘤向腸壁側(cè)方浸潤的危險因素。
　　2、新輔助治療組中IAS的長度和厚度

5、分別為（22.68±3.56）mm和（5.39±0.74）mm，對照組這兩項參數(shù)分別為（21.28±3.62）mm和（5.35±1.12）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.310、0.961）;新輔助治療組中EAS可在透射電子顯微鏡下觀察到肌纖維、肌節(jié)、線粒體等超微結(jié)構(gòu)的破壞，而對照組中EAS未見上述變化。
　　3、通過解剖我們觀察到，覆蓋在直腸前方表面的直腸固有筋膜借疏松纖維結(jié)締組織與前列腺、精囊腺后方的Denonvilli

6、ers筋膜相鄰;Denonvilliers筋膜為單層結(jié)構(gòu)，在前方有來自盆叢神經(jīng)交通支和來自髂內(nèi)動脈前干的血管交通支。
　　結(jié)論：
　　1、低位直腸癌存在沿腸壁側(cè)方浸潤的情況，且無方向性差異，但浸潤距離較短，極少超過5mm; T分期是腫瘤發(fā)生側(cè)方浸潤的危險因素。PTCR術(shù)中腸壁的斜行切除線距腫瘤邊緣至少5mm可保證側(cè)切緣陰性。
　　2、新輔助放化療不會改變IAS的大體形態(tài)，但會造成EAS超微結(jié)構(gòu)的破壞，進而影響肛門功能。