調(diào)強放療聯(lián)合后裝治療在宮頸癌術(shù)后放療中的臨床研究.pdf

1、宮頸癌是一種嚴(yán)重危害女性健康、影響女性生活質(zhì)量的惡性腫瘤。85％的發(fā)病集中于發(fā)展中國家。部分患者術(shù)后需要補充放療。目前針對這部分病人的放療方式有體外照射加后裝治療兩種方式可選擇。傳統(tǒng)放療劑量的增加則大大增加膀胱直腸的放療副反應(yīng)。目前選用最多的是體外調(diào)強放療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)。IMRT是將直線加速器或鈷-60治療機的均勻劑量（率）輸出的射野的過程。這種治療方式必須滿足兩個條件:在

2、照射方向上，照射野的形狀必須與病變（靶區(qū)）的投影形狀一致;射野內(nèi)諸點的輸出劑量率必須按要求的方式進行調(diào)整。該治療方式大幅度地降低使周圍危及器官受量，提高治療靶區(qū)劑量，大量研究提示可提高宮頸癌局部控制效果。后裝治療技術(shù)是一種把施源器放在指定的位置，然后把放射源通過導(dǎo)管送入施源器進行放療，結(jié)束后放射源自動返回鉛罐的治療方式。應(yīng)用于宮頸癌的后裝治療把施源器放入宮腔和（或）陰道。自應(yīng)用于宮頸癌治療之日起就成為宮頸癌的基本治療方式之一。目前的宮頸

3、癌術(shù)后的放療方式主要是IMRT技術(shù)，靶區(qū)包括盆腔淋巴血管引流區(qū)及陰道殘端。加或不加少量后裝治療。IMRT靶區(qū)只照射盆腔淋巴血管引流區(qū)，陰道殘端由后裝治療來進行放療預(yù)防復(fù)發(fā)的研究尚比較少。本研究旨在對有宮頸癌術(shù)后放療指征的患者實施聯(lián)合化療加IMRT或IMRT+后裝治療效果的回顧性分析，為IMRT及后裝治療在宮頸癌術(shù)后放療的治療中的應(yīng)用提供參考。為表述方便，單純IMRT組因靶區(qū)范圍較大，簡稱該組IMRT為B-IMRT(bigIMRT)，IM

4、RT+后裝組靶區(qū)較小，簡稱該組IMRT為S-IMRT(small IMRT)。以下論述與此相同。
　　研究目的:
　　觀察宮頸癌術(shù)后放療指征的患者行B-IMRT+同步化療（對照組）和S-IMRT+后裝治療+同步化療（觀察組）的療效、預(yù)后、毒副反應(yīng)及保留并懸吊卵巢是否有用，研究S-IMRT聯(lián)合后裝治療的放療方式在需要補充放療的宮頸癌術(shù)后患者的臨床應(yīng)用價值。
　　研究方法:
　　對我院（山東省腫瘤醫(yī)院）2009年3月

5、至2011年3月期間有宮頸癌術(shù)后放療指征的的58例患者實施B-IMRT或S-IMRT+后裝治療效果的回顧性分析研究。年齡最小28歲，最大60歲，中位年齡42.8歲。鱗狀細胞癌51例、腺癌6例、腺鱗癌1例，Ⅰ期14例，Ⅱ期44例，手術(shù)46例于我院完成，12例于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院完成。臨床分期為Ⅰb1期-Ⅱa2期，均行根治性手術(shù)，手術(shù)范圍為廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，共10例40歲以下患者保留卵巢。術(shù)后有以下高危因素的患者術(shù)后補充放化療

6、，包括:腫瘤切緣陽性;宮旁受累;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；蛴幸韵轮形Ｒ蛩亍?項者:腫瘤＞4cm，宮頸間質(zhì)浸潤深度＞1/2，脈管癌栓等。術(shù)后無肉眼腫瘤殘存，無殘留腫大淋巴結(jié)，并行同期Taxol+CBP化療。在復(fù)發(fā)高危因素里，髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞2個者，需要加照腹主動脈旁淋巴結(jié)引流區(qū)在內(nèi)的延伸野放療。因此導(dǎo)致放療靶區(qū)不一致，故有此高危因素者，未列入此次研究對象。IMRT采用增強CT造影。掃描上界至下腹上部。掃描層厚5

7、mm，CT掃描的窗寬為350Hu，窗位為50Hu。圖像傳輸至物理室ADAC Pinnacle3 V8.0計劃系統(tǒng)，采用6MVX線，7野固定野調(diào)強放療。處方劑量:95％PTV45Gy-50Gy/2Gy/25f。靶區(qū)勾畫由婦瘤科醫(yī)生、影像科醫(yī)生共同完成，治療計劃的由物理師制作。包括的放療范圍為陰道殘端上下共4cm及宮旁（陰道殘端上下各2cm），髂總、髂內(nèi)外、宮旁、臨近的淋巴結(jié)。預(yù)防照射劑量為45Gy-50Gy。靶區(qū)勾畫方式參考美國放射治療學(xué)

8、組(Radiation Therapy Oncology Group，RTOG)2008年公布的0418號文件，關(guān)于宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助放療CTV的勾畫前瞻性臨床試驗達成的共識。CT勾畫范圍為盆腔淋巴引流區(qū)及陰道殘端，CTV包括髂總、髂內(nèi)、髂外、骶前和閉孔淋巴引流區(qū)，在髂內(nèi)、外、總血管周圍加7 mm的邊界、骶前10mm區(qū)域、盆側(cè)壁18mm的區(qū)域是nCTV的區(qū)域。S-IMRT+后裝組靶區(qū)勾畫不包括陰道殘端。殘端上界為殘端上緣2cm，

9、下界為殘端下緣2cm，并包括宮旁組織。前后界較復(fù)雜，因為前界緊鄰膀胱后壁，后界緊鄰直腸前壁，且膀胱和直腸照射體積越大，副反應(yīng)越大，但是靶區(qū)太小易脫靶，所以靶區(qū)邊緣仍為為陰道殘端邊緣外7mm。PTV為所勾畫的CTV靶區(qū)左右、上下、前后各外擴10mm。PTV的擴大是綜合考慮各個擺位誤差、器官位移等的結(jié)果。目的在于在漏照部分區(qū)域和減少正常組織嚴(yán)重并發(fā)癥二者之間綜合平衡考慮。擴大PTV會有效防止照射脫靶，但是另一方面會引起危及器官的照射體積增大

10、，從而增加放療副反應(yīng)。后裝治療方法:采用國產(chǎn)一體化榮力后裝機。該后裝機具有一體化的特點，即將模擬定位系統(tǒng)、影像傳輸系統(tǒng)、后裝計劃系統(tǒng)、后裝治療系統(tǒng)一體化，做到施源器的置放、定位、數(shù)據(jù)處理、制定放療計劃后裝治療過程一次完成。進一步提高了治療的精確度?；颊吆笱b治療前膀胱保持充盈狀態(tài)，取截石位，平躺于治療床，0.75％碘伏常規(guī)消毒外陰、陰道、尿道口，鋪巾，用窺器暴露陰道殘端，碘酊消毒陰道及殘端，陰道頂端左右兩側(cè)置入陰道雙源施源器，雙源直線距離

11、約3-4cm，紗布填塞于陰道壁和施源器之問，盡量向上和向下把膀胱和直腸推開，固定施源器。分別拍攝盆腔正側(cè)位X線片。設(shè)X軸為通過陰道雙源施源器連線，Y軸為垂直于X軸的人體冠狀位方向直線。垂直于X、Y軸的通過XY軸交點的人體矢狀位直線為Z軸。人體按ICRU38號報告設(shè)定的直腸劑量參考點(R)為陰道容器軸線與陰道后壁交點后0.5cm，即該坐標(biāo)系的（0.5，0.5.-0.5）點。設(shè)與直腸參考點對應(yīng)的點為膀胱參考點(0.5，0.5，0.5)。給劑

12、量點設(shè)為(1，1，0)點，位于陰道殘端上方1 cm，人體冠狀面陰道殘端中軸旁開1cm，給劑量500cGy×5次-500cGy×6次，每周一次，放療期間每日陰道沖洗1次。采用B-IMRT療的設(shè)為對照組(30例)，采用S-IMRT+后裝治療的設(shè)為觀察組(28例)，觀察兩組患者的近期不良反應(yīng)、3年及5年生存率、3年無進展生存率、遠期并發(fā)癥及卵巢的功能狀況，用SPSS22.0軟件對兩組資料與結(jié)果進行相關(guān)分析。
　　研究結(jié)果:
　　根

13、據(jù)Kaplan-Meier法繪制生存函數(shù)，log-rank進行兩組生存函數(shù)對比，B-IMRT組和S-IMRT+后裝組3年生存率為96.67％(29/30)和100％(28/28)，5年生存率為90％(27/30)和92.85％(26/28)。兩組對比，P=0.689，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。腫瘤復(fù)發(fā)大多數(shù)在3年內(nèi)，所以統(tǒng)計3年DFS。統(tǒng)計方法同生存函數(shù)計算方法，B-IMRT組和S-IMRT+后裝組3年DFS為80％(24/30)和82.14％

14、(23/28)。兩組對比，P值為0.828，結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異。血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)兩組相似，對白細胞、血小板及血紅蛋白下降情況進行秩和檢驗。分別為Z=，0.860，P=0.390:Z=0.033，P=0.974: Z=0.331，P=0.740。均無統(tǒng)計學(xué)差異。急性小腸炎、急性大腸炎兩組差異顯著，兩組比較分別為Z=2.055，P=0.040: Z=2.115，P=0.034。B-IMRT組和S-IMRT+后裝組晚期放射損傷比較:S-IMRT

15、+后裝治療組晚期放射性小腸炎、直腸炎、膀胱炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度均明顯低于B-IMRT組，兩組比較分別為Z=1.976，P=0.048: Z=2.228，P=0.026: Z=2.107，P=0.035，有顯著統(tǒng)計學(xué)差。放化療前兩組保留卵巢的患者血FSH及E2水平無差異，P值分別為0.460，0.649。放化療后兩組患者的卵巢血FSH及E2水平也無差異，P值分別為0.652，0.686。同一組患者放化療前后卵巢血FSH及E2均變化明顯，兩組

16、前后對比均有統(tǒng)計學(xué)意義，B-IMRT組P值分別為0.003，0.024，S-IMRT+后裝組P值分別為0.014，0.003。提示兩種治療方式均導(dǎo)致卵巢功能迅速衰竭。
　　研究結(jié)論:
　　1.B-IMRT組和S-IMRT+后裝組兩組患者3年5年生存率無明顯差異。3年無病生存率無明顯差異性，提示兩種治療方法的治療效果相似。
　　2.B-IMRT組和S-IMRT+后裝組相比，S-IMRT+后裝組近期小腸、大腸及遠期小腸、大