左心房后壁雙盒式消融術式治療房顫伴左心房前后徑擴大患者的療效觀察.pdf

1、射頻消融（Radiofrequency catheter ablation, RFCA）治療心房顫動（Atrial fibrillation，AF）雖然取得了一定的療效，但總體成功率并不理想，其原因在于機制研究尚未獲得突破進展。近年來大量研究證實，心房纖維化是導致房顫發(fā)生和維持最重要的病理基礎。隨著纖維化程度加重，心房內徑逐漸擴大，射頻消融成功率大大降低。房顫患者左心房頂部、左肺靜脈前庭和后壁解剖結構紊亂、電異質性程度更甚，對房顫發(fā)生和

2、維持起到重要作用。對于心房擴大的房顫，強調針對觸發(fā)機制的肺靜脈隔離（Pulmonary vein isolation，PVI）消融不足以改變房顫的病理基質。擴大左心房消融范圍，進行廣泛的基質改良，有望提高消融成功率?；谏鲜黾僭O，我們設計了左房后壁雙盒式消融（Posterior wall dual-box ablation，PWDB）術式，應用于左心房前后徑（Left atrial diameter，LAD）擴大的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者

3、，與PVI/PVI+線性消融術式進行前瞻性隨機對照研究，評價新術式的臨床療效。
　　第一部分：左房后壁雙盒式消融術式治療陣發(fā)性房顫伴左心房前后徑擴大患者的療效觀察
　　目的：與PVI術式比較，評價PWDB術式在伴有LAD擴大陣發(fā)性房顫患者中的安全性和療效。
　　方法：2012年9月~2015年2月，武警后勤學院附屬醫(yī)院行RFCA治療的陣發(fā)性房顫伴LAD擴大患者65例，隨機分為PWDB術式組（n=34）和PVI術式組（n

4、=31）。PWDB組首先進行右側肺靜脈環(huán)形消融隔離，第二步沿右側消融環(huán)頂點行心房頂部線消融至左上肺靜脈頂部，下行消融左肺靜脈前部前庭至左下肺靜脈，消融線繼續(xù)沿后壁下部平行于冠狀竇，線性消融至右側肺靜脈消融環(huán)底部，形成囊括右肺靜脈和左房后壁大部的兩個區(qū)域，即形成“雙盒”式消融。PVI組沿雙側肺靜脈前庭行環(huán)形消融電學隔離。對比觀察兩組一般臨床情況、手術總時間、X線曝光時間、消融時間、圍術期并發(fā)癥例數(shù)。隨訪12個月，對比觀察消融成功率、LAD

5、變化和不良事件。
　　結果：兩組臨床一般情況對比無差異。與PVI組相比，PWDB組手術總時間延長（168.8±20.8min vs140.3±22.5min，p<0.001），消融時間延長（39.0±6.1min vs33.1±6.5min，p<0.001）。兩組X線曝光時間（21.6±4.3min vs20.1±3.5min，p=0.132）和圍術期并發(fā)癥事件（1例 vs0例，p=1.000）無差異。12個月隨訪期內，PWDB組

6、26例（76.5％）維持竇性心律，PVI組17例（54.8%）維持竇性心律，差異有統(tǒng)計學意義（p=0.043）。兩組間不良事件發(fā)生例數(shù)無差異（2例 vs3例，p=0.663）。隨訪期內保持竇律患者超聲復查 LAD，在 PWDB組有減小趨勢（p=0.001），PVI組未見明顯變化（p=0.583）。
　　結論：1、對于伴有LAD擴大的陣發(fā)房顫，PWDB術后12個月內成功率顯著高于PVI術式；2、PWDB消融不強調電學隔離，隨訪期內維

7、持竇律患者LAD較術前有減少趨勢，推測其成功率較高的原因可能在于消融徑線阻斷了房顫驅動折返傳導通路，以及心房減容帶來的效應；3、相比PVI術式，PWDB治療伴有LAD擴大的陣發(fā)房顫成功率更高，術中未增加X線透視時間和并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應用。
　　第二部分：左房后壁雙盒式消融術式治療持續(xù)性房顫伴左心房前后徑擴大患者的療效觀察
　　目的：與PVI+線性消融術式比較，評價PWDB術式治療伴有LAD擴大持續(xù)性房顫患者的安全性

8、和療效。
　　方法：2012年12月~2015年2月，武警后勤學院附屬醫(yī)院入院行RFCA治療的持續(xù)性房顫伴LAD擴大患者44例，隨機分為PWDB術式組（n=23）和PVI+線性消融對照組（n=21）。PWDB組手術方式同第一部分，PVI+線性消融組在雙側肺靜脈環(huán)形電隔離基礎上，增加左心房頂部線、二尖瓣峽部線和三尖瓣峽部線性消融。對比觀察兩組臨床一般情況、手術總時間、X線曝光時間、消融時間、術中經消融直接轉復竇律者比例、圍術期并發(fā)癥

9、事件。隨訪12個月，對比觀察消融成功率、LAD變化和不良事件發(fā)生率。
　　結果：兩組臨床一般情況對比無差異。與PVI+線性消融組比較，PWDB組手術時間（166.9±28.3min vs195.5±23.4min，p=0.001）、X線曝光時間（21.9±3.6min vs25.9±2.9min，p＜0.001）和消融時間（38.6±4.5min vs43.9±6.1min，p=0.002）更短，兩組圍術期均未出現(xiàn)并發(fā)癥。12個月

10、隨訪期內，PWDB組13例（56.5%）維持竇性心律，PVI+線性消融組13例（61.9%）維持竇性心律，未見統(tǒng)計學差異（p=0.720）；兩組間不良事件（0例 vs1例，p=0.477）未見顯著差異。
　　結論：1、對于伴有LAD擴大的持續(xù)性房顫，PWDB術式12個月成功率相比PVI+線性消融術式無明顯差異；2、PWDB術式安全性與 PVI+線性消融術式相當；3、相比PVI+線性消融術式，PWDB術式可減少X曝光時間、消融時間和

11、手術總時間，可提高手術效率，具有一定臨床價值。
　　小結：
　　1. PWDB術式安全可行。
　　2. PWDB治療伴LAD擴大的陣發(fā)性房顫，成功率高于PVI術式，療效可能可能來自于消融徑線阻斷了房顫驅動折返的傳導通路，以及心房減容帶來的效應。
　　3. PWDB治療伴LAD擴大的持續(xù)性房顫，療效與PVI+線性消融術式相當，手術時間更短、射線輻射更少。
　　4.治療伴LAD擴大的房顫，PWDB具有臨床推廣價