少肌癥、維生素D缺乏和跌倒在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并脊柱骨質(zhì)疏松性骨折中的臨床意義研究.pdf

1、研究背景：
　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性滑膜炎為主要特征的自身免疫性疾病，骨與關(guān)節(jié)損傷是其主要的危害，主要表現(xiàn)為局部骨侵蝕/破壞和成全身性骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）。OP是一種以單位體積內(nèi)骨組織量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加以及從而易于發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic fracture, OPF）的一種全身性骨骼疾病，OPF的發(fā)生已成為

2、 RA患者喪失勞動(dòng)力和致殘的主要原因之一，使得RA患者承受巨大的經(jīng)濟(jì)和生活壓力，其中脊柱是較為常見的骨折部位之一。目前國內(nèi)外關(guān)于RA患者合并脊柱OPF的文獻(xiàn)并不多，但大多數(shù)研究已指出血清25羥基維生素 D（25 hydroxy vitamin D,25(OH)D）水平的降低可導(dǎo)致跌倒及 OP的發(fā)生。少肌癥（Sarcopenia）原意是缺少肌肉，1989年Irwin第一次用來描述老年性的肌肉減少與力量減退，2010年，歐洲少肌癥工作組（E

3、WGSOP）將其定義為：老年人骨骼肌質(zhì)量和骨骼肌力量及功能下降的一種病征，主要強(qiáng)調(diào)骨骼肌量下降，或骨骼肌力量下降，或骨骼肌功能下降。近年來的研究認(rèn)為少肌癥與OP的發(fā)生有關(guān)，但其與RA患者的OPF之間的研究罕有報(bào)道，少肌癥對(duì)RA患者合并OPF的影響尚不清楚。本研究旨在通過對(duì)RA患者腰椎部位骨密度（bone mineral density，BMD）及X線片的檢查、測(cè)定血清25(OH)D水平及各部位骨骼肌質(zhì)量，探討RA脊柱部位OPF的發(fā)生及其

4、與維生素D（Vitamin D，VitD）缺乏、少肌癥和跌倒之間的關(guān)系，為 RA患者OPF的臨床防治提供理論依據(jù)。
　　目的：
　　探討25(OH)D缺乏、少肌癥和跌倒在RA患者中的發(fā)生情況及其對(duì)RA患者脊柱OPF發(fā)生的影響。
　　方法：
　　選擇2013年1月-2015年10月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科936例住院的RA患者和同期158例年齡、性別相匹配的正常人（對(duì)照組），RA患者的診斷均符合ACR1987

5、年及2009年ACR關(guān)于RA的分類標(biāo)準(zhǔn)，所有入選對(duì)象均攝脊柱正側(cè)位X線片（T5-L5），并以半定量（SQ）法作為判斷脊柱OPF的標(biāo)準(zhǔn)，其中648例RA患者和對(duì)照組采用DEXA法測(cè)定了腰椎和髖部的BMD，其中267例RA患者和156例對(duì)照組以生物電阻抗法測(cè)定了四肢骨骼肌質(zhì)量，采用 Berg平衡量表法測(cè)定了 RA患者平衡能力，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定了234例RA患者和68例對(duì)照組血清25(OH)D水平，同時(shí)詳細(xì)記錄RA患者服用糖皮質(zhì)激素（GC）的情

6、況和各臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等情況以及296例RA患者近1年內(nèi)的跌倒情況。
　　結(jié)果：
　　1.648例測(cè)定BMD的RA患者中有245例發(fā)生OP，發(fā)生率為37.8％，對(duì)照組OP發(fā)生率為13.9%（22/158，x2=32.712，P<0.001）。936例RA患者中有141例發(fā)生OPF，發(fā)生率為15.1%，是正常對(duì)照組中OPF發(fā)生率3.8%（6/158）的4.0倍。（x2＝18.658，P<0.0001），其中第12胸椎和第1腰椎

7、部位發(fā)生脊柱OPF最多。267例測(cè)定四肢骨骼肌質(zhì)量的RA患者有149例存在少肌癥，發(fā)生率為55.8%，對(duì)照組發(fā)生率為9.0%（14/156）（x2=91.176，P<0.0001）。296例跌倒情況記錄的RA患者中近1年內(nèi)有60例RA患者發(fā)生跌倒，發(fā)生率為20.3%。
　　2. RA組血清25(OH)D水平明顯低于對(duì)照組[（13.41±9.71）ng/ml，（22.40±6.26） ng/ml，t=9.063，P<0.0001]。

8、234例測(cè)定血清25(OH)D水平的RA組中有36例25(OH)D水平不足，發(fā)生率為15.5%，189例25(OH)D水平缺乏，發(fā)生率為80.8%；68例測(cè)定血清25(OH)D的對(duì)照組中有36例25(OH)D水平不足，發(fā)生率為52.9%，25例25(OH)D水平缺乏，發(fā)生率為36.8%，兩組間維生素D缺乏發(fā)生率比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[80.8%(189/234) vs36.8%(25/68)，x2＝49.412，P<0.0001]。

9、r>　　3. RA患者 OPF組25(OH)D水平明顯低于無 OPF組[(12.28±5.67)ng/ml，(17.16±10.90) ng/ml，t=2.600，P=0.01]。RA患者OPF組的25(OH)D水平缺乏的發(fā)生率為89.2%（33/37），明顯高于無OPF組的69.8%（74/106）（x2＝5.467，P=0.019）。RA患者跌倒組25(OH)D水平明顯低于無跌倒組[(11.66±6.24)ng/ml，(17.23±

10、7.14) ng/ml，t=3.615，P<0.001]。RA患者跌倒組的25(OH)D水平缺乏的發(fā)生率為88.5%（23/26），明顯高于無跌倒組的68.8%（66/96）（x2＝4.028， P=0.045）。
　　4.發(fā)生OPF的RA患者中跌倒的發(fā)生率為39.2%（20/51），明顯高于未發(fā)生OPF組中的15.7%（22/140）（x2=12.036，P=0.001）；RA患者OPF組的Berg評(píng)分<40的發(fā)生率為68.8%

11、（33/48），明顯高于無OPF組的29.7%（35/118）（x2＝21.558， P<0.001）。
　　5.服用GC的RA患者中OPF的發(fā)生率為22.7%（102/449），明顯高于未服用GC的RA中的12.0%（41/343）（x2=15.227，P<0.001）。服用GC的RA患者中少肌癥的發(fā)生率為62.1%（90/145），明顯高于未服用 GC組中的47.9%（58/121）（x2=5.339，P=0.021）。服用G

12、C的RA患者中跌倒的發(fā)生率為28.9%（48/166），明顯高于未服用GC組中的9.4%（12/128）（x2=16.989，P<0.001）。
　　6. RA患者少肌癥組 Berg評(píng)分明顯低于無少肌癥組[37.27±13.93 vs43.36±12.55，t=3.524，P=0.001]。RA患者少肌癥組Berg評(píng)分<40分的發(fā)生率為50.8%（65/128），高于無少肌癥組的29.9%（32/107）（x2=10.477，P=

13、0.001）；RA患者少肌癥組跌倒的發(fā)生率為26.1%（37/142），高于無少肌癥組的12.3%（14/114）（x2=7.522，P=0.006）。
　　7. RA患者脊柱OPF組的總體和四肢各部位骨骼肌質(zhì)量及Berg評(píng)分均明顯低于無脊柱OPF組（P<0.05）；RA患者Berg評(píng)分<40分組的總體及四肢各部位骨骼肌質(zhì)量亦明顯低于Berg評(píng)分≥40組（P<0.05）。
　　8.線性相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：RA患者的Berg評(píng)分與髖

14、部及腰椎各部位BMD呈正直線相關(guān)關(guān)系（P<0.05）；RA患者的25(OH)D與Berg評(píng)分呈正直線相關(guān)關(guān)系（P=0.022）；RA患者的骨骼肌質(zhì)量與髖部和腰椎各部位BMD及Berg評(píng)分呈正直線相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。
　　9. RA患者發(fā)生少肌癥及脊柱 OPF的多元回歸分析：采用二項(xiàng)分類 Logistic Regression（Backward LR法）分析，以是否發(fā)生少肌癥（0=無少肌癥，1=少肌癥）為應(yīng)變量，以年齡、性別（

15、1=男性，2=女性）、病程、有無跌倒（0=否，1=是）、Berg平衡量表評(píng)分、是否使用 GC（0=否，1=是）、HAQ積分、血清25（OH）D水平、總髖部和總腰椎部有無 OP發(fā)生（0=無 OP，1=OP）為自變量，結(jié)果顯示：女性（OR=10.833，P<0.001，95% CI：3.154-37.207）、HAQ積分（OR=2.535，P=0.001，95%CI：1.463-4.392）和總髖部OP的發(fā)生（OR=5.376， P=0.0

16、15，95% CI：1.391-20.777）為RA患者發(fā)生少肌癥的危險(xiǎn)因素。以是否發(fā)生脊柱OPF（0=無OPF，1=OPF）為應(yīng)變量，以年齡、性別（1=男性，2=女性）、病程、有無跌倒（0=否，1=是）、Berg平衡量表評(píng)分、是否使用GC（0=否，1=是）、HAQ積分、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMI）、總髖部和總腰椎部有無OP的發(fā)生（0=無OP，1=OP）為自變量，結(jié)果顯示：年齡（OR=1.075，P=0.002，95%CI：1.028-1.

17、124）為 RA患者發(fā)生脊柱 OPF的危險(xiǎn)因素，SMI（OR=0.649，P=0.020，95% CI：0.451-0.933）和Berg平衡量表評(píng)分（OR=0.957，P=0.016，95%CI：0.924-0.992）為RA患者發(fā)生脊柱OPF的保護(hù)因素。
　　結(jié)論：
　　1. RA患者具有高于正常人的OP和脊柱OPF的發(fā)生率，其25(OH)D水平缺乏普遍存在，平衡能力降低，少肌癥和跌倒的發(fā)生率增高；
　　2. RA