感染性休克早期目標(biāo)治療

1、感染性休克早期目標(biāo)治療,蘭州軍區(qū)總醫(yī)院急救中心&重癥醫(yī)學(xué)科 李新宇,肛周及右下肢腫痛伴間斷發(fā)熱8天，加重伴呼吸困難的2天；肛周膿腫、嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克、MODS（呼吸、循環(huán)、凝血、肝、腎）,Is a complex condition-often life threateningAffects 750,000 patients in the USAccounts for 215,000 deaths Costs $

2、16 billion/yearMortality 40-60%,流行病學(xué),,Sepsis,,SIRS w/ presumedor confirmed infection,,,,SevereSepsis,Sepsis with ≥1 sign of organ failure: Refractory Hypotension Renal Respiratory Hepatic Hematologic

3、 CNS Metabolic acidosis,,SEPTICSHOCK,16.5%,25.4%,69.1%,PRIMARY SOURCES:PneumoniaUrinaryAbdomen or Surgical wound,膿毒癥及內(nèi)毒素血癥,全身血管擴張及急性腎功能不全,液體攝入過多,肺水腫、組織缺氧,機械通氣,感 染,急性呼吸窘迫綜合征,多器官功能障礙,組織間液增多,死亡率80％～90％,,,,,,,,,,白蛋白

4、滲出增多,靜水壓改變,感染性休克的血液動力學(xué)特征,屬于分布性休克分布性休克中最常見的類型血管收縮舒張功能異常導(dǎo)致的休克血管容積明顯增加，血容量分布到異常部位！臨床分型低前負荷型正常前負荷型取決于前負荷狀態(tài)，與致病菌種類無關(guān)！,,感染性休克的血流動力學(xué)分型,,發(fā)病機制,,發(fā)病機制,,發(fā)病機制,,病理生理,體循環(huán)阻力降低NO和炎癥介質(zhì)的暴發(fā)釋放血管擴張和通透性增加心輸出量增加心肌收縮力下降，但早期（前負荷充足的前提下）

5、CO代償性增加心功能抑制往往被掩蓋，臨床容易忽略休克后期心肌抑制明顯部分患者心臟順應(yīng)性降低，CO明顯降低組織灌注障礙和組織缺氧,,診斷,臨床診斷有明確的感染灶有全身炎癥反應(yīng)存在SBP<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降40mmHg，經(jīng)積極液體復(fù)蘇后（20-40ml/kg）后血壓無反應(yīng)，或需血管活性藥維持伴有器官低灌注，如尿量<30ml/kg或有急性意識障礙等血培養(yǎng)可能有致病微生物生長,,診斷,血流動力學(xué)診斷體循

6、環(huán)阻力下降心輸出量正常或增高肺動脈壓力升高有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測有時很重要合并心功能衰竭感染性休克肺動脈漂浮導(dǎo)管或PiCCO導(dǎo)管,,診斷,病原學(xué)診斷明確感染部位重癥肺炎是常見原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹腔、盆腔及尿路感染皮膚軟組織感染感染原培養(yǎng)革蘭染色,,實驗室檢查與監(jiān)測,常規(guī)化驗血氣、乳酸監(jiān)測很重要心電圖、胸片靜脈通路有創(chuàng)監(jiān)測,,治療,,SSC2008指南,,,,6小時復(fù)蘇集束化治療,確診嚴(yán)重感染立即開始并在6

7、小時內(nèi)必須完成血乳酸測定留取病原學(xué)標(biāo)本急診3小時，ICU 1小時內(nèi)開始廣譜抗生素治療立即液體復(fù)蘇(EGDT)血管活性藥使用感染原控制,,,早期目標(biāo)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇治療（EGDT）,TARGET,里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）,,EGDT,,EGDT,EGDT,,,SevereSepsis,When to Begin EGDT,EGDT 明顯降低Severe Sepsis/S

8、eptic Shock的死亡率；但死亡率仍很高；EGDT中的許多問題尚不十分清楚；EGDT中的許多環(huán)節(jié)尚有改進的余地；,,Refinements of EGDT,,,,,Refinements of EGDT,,Assessment of Volume Status,,Fluid Titration to MAP,,,,,Vasopressor Titration to MAP,強心+縮血管 高劑量多巴胺任何劑量的去甲腎上

9、腺素中至高劑量的腎上腺素,容量復(fù)蘇無法使血壓達到目標(biāo)值時，推薦首選縮血管藥而不是正性肌力藥；容量復(fù)蘇及縮血管藥無法糾正周圍組織低灌注狀態(tài)且發(fā)現(xiàn)患者存在左室射血分數(shù)下降時應(yīng)及時應(yīng)用多巴酚丁胺；兒茶酚胺類藥物個體差異明顯，強烈建議滴定式調(diào)整；現(xiàn)目標(biāo)血壓（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具體多少尚不得而知；Cohort 回顧性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg另一研究：不同目標(biāo)血壓（65 mmHg v

10、s 85mmHg），灌注指標(biāo)改善，但無其它益處。,,Vasopressor Titration to MAP,重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應(yīng)”；失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行補液和輸血的情況下給予去甲腎上腺素：PPV：28%?12%MAP：83mmHg ? 153mmHgCO：1.98l/min ? 3.08l/minpH：7.29 ? 7.24碳酸氫鹽：18.0 ? 15.8本來能從容量補充中受

11、益的患者，可能因為縮血管藥的應(yīng)用，而使組織灌注惡化。間斷停用或減少縮血管藥用量并重新評估患者的容量反應(yīng)性可能會有幫助。,,Vasopressor Titration to MAP,,The Goal: Tissue Perfusion,24小時管理集束化治療,小劑量糖皮質(zhì)激素200-300mg/day氫化可的松q6h，7day強化胰島素治療8mmol/L重癥患者活化蛋白C的使用機械通氣患者限制平臺壓<30cmH2O小

12、潮氣量、最佳PEEP、適時RM,,24小時管理集束化治療,其它支持治療鎮(zhèn)靜、控溫內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定腎功能支持CBP營養(yǎng)支持免疫調(diào)理及其它治療過度炎癥反應(yīng)與免疫功能低下同時存在,,,Other Issues,病 歷1,阿某，女，21歲。因“臍周陣發(fā)性疼痛、腹脹、惡心、嘔吐”來我院急診。2天前有受涼病史及上感癥狀，1天前有不潔食物飲食史。既往痛經(jīng)史。,入院時Temp.37oCRR40/minHR 130 b

13、eats per minuteBP70/40mmHgSpO295% （6L/min）,血氣分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-＜3mmol/L，BE測不出血常規(guī)：WBC 34.47×109/L，RBC 5.2×1012/L，PLT 415×109/L，N% 86.3%腎功能：Cr197μmol/L，BUN 12.5mmol/L肝功能：谷丙48

14、U/L ，谷草：49u/L離子：鉀 6.7mmol/L乳酸：？,婦科B超：盆腔積液腹腔B超：肝膽胰脾未見異常腹部平片、胸部平片：未見異常急診診斷？,膿毒癥膿毒性休克,急診診斷,5%NaHCO3靜滴（100ml）初始補液（1000ml晶體）抗感染（哌拉西林舒巴坦鈉）轉(zhuǎn)入ICU,急診初始治療,轉(zhuǎn)入ICUTemp.37.6℃RR21/minHR 147 beats per minuteBP101

15、/49mmHgOU 減少查體：意識清，精神差，四肢末梢冰涼，臍周及下腹部輕度壓痛，無肌衛(wèi)，反跳痛，腸鳴音活躍血氣：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol/L,,普外科會診婦產(chǎn)科會診,,,,,,,,,,轉(zhuǎn)入診斷？,,病史全身炎癥反應(yīng)危險因素感染因素,診斷分析？,,

16、膿毒性休克嚴(yán)重膿毒癥多臟器功能障礙,轉(zhuǎn)入診斷？,,1.液體復(fù)蘇（恢復(fù)組織灌注，維持正常氧供需平衡）2.加強抗感染（經(jīng)驗治療，廣譜用藥）1小時內(nèi)3.糾正凝血（輸血漿）4.加強各臟器功能保護（清除炎癥介質(zhì)，支持并保護臟器功能）5.尋找感染源（血、便）使用抗生素之前,轉(zhuǎn)入治療,,液體復(fù)蘇 輸入液量 7855ml 晶體液 3600ml 膠體液 1000ml 血漿 400ml 濃縮紅細胞

17、400ml 排出液量 3745ml,,,血氣、乳酸變化趨勢表,血氣、乳酸變化趨勢表,血氣、乳酸變化趨勢表,血氣、乳酸變化趨勢表,血氣、乳酸變化趨勢表,體溫變化表,03-07-2010,03-07-2010,03-08-2010,感染源？,糞便常規(guī)：潛血（-）；白細胞1-2/HP血培養(yǎng)、便培養(yǎng)：（-）,感染源？,盆腔感染？！,,病例2,女性，32歲主訴：畏寒、四肢發(fā)抖伴氣短30分鐘病史：上感發(fā)熱3天，過勞，聲嘶，納差，自服感冒藥

18、；既往史、個人史、家族史無特殊。07年12月23日0時10分就診，背入搶救室。首次生命體征：T：38.3℃、P 98次/分、R 28次/分、BP 150/75mmHg查體：神志：清?譫妄心、肺、腹（-）神經(jīng)系統(tǒng)（-）,四肢顫抖查體不配合！,0:10-1:00 發(fā)生的事情醫(yī)生：問病史、查體、開檢查單、上級醫(yī)生及神內(nèi)、心內(nèi)會診（搞不清楚什么問題）診斷：藥物過敏？癔??？非那根、地米、安定、硝甘、平衡鹽護士：氧療、監(jiān)護

19、、建靜脈通道、標(biāo)本送檢（血尿常規(guī)、生化）、做ECG（竇速）、再沒測體溫！病人：HR：98?170次/分；R：28-30次/分；BP：135-155/70-75 mmHg家屬：越來越急躁！,1:00-4:30 發(fā)生的事情病人：生命體征T 41.5℃、HR 180?130次/分、R 28-32次/分、BP 150/75 ? 60/20 ? 120/80mmHg神志譫妄?昏迷瞳孔：正常?固定，光反射消失其它大量出汗（3

20、000ml/h）粘膜干燥肢端厥冷,,,0點30分檢驗結(jié)果,,0點30分檢驗結(jié)果,0點30分檢驗結(jié)果,0點30分ECG結(jié)果,1:00-4:30 發(fā)生的事情醫(yī)護人員：抗休克補液4000ml血管活性藥降溫物理降溫藥物降溫：冰鹽水+撲熱息痛灌腸保護器官功能抗介質(zhì)損傷烏司他丁依達拉奉活血化瘀血必凈,,,2點檢驗結(jié)果,,,,,2點檢驗結(jié)果,2點檢驗結(jié)果,乳酸監(jiān)測結(jié)果2:00 6.7 mmol/L3:00 9.1

21、mmol/L4:00 8.1 mmol/L9:00 3.7 mmol/L,4:30-11:30 發(fā)生的事情病人：休克逐漸糾正HR 110次/分、BP 60/20 ? 120/80mmHg肢端溫暖神志昏迷?清醒瞳孔：光反射恢復(fù)正常體溫得到控制T 37.5℃但是呼吸越來越快缺氧越來越嚴(yán)重,,6點檢驗結(jié)果,,6點檢驗結(jié)果,,,6點檢驗結(jié)果,6點胸部CT結(jié)果,4:30-11:30 發(fā)生的事情醫(yī)護人員：從充分