執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦產(chǎn)科第八章 妊娠合并內(nèi)科疾病 第三節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

1、第三節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病胎盤(pán)和胎兒腎上腺具有分泌激素及酶的功能，其中一些激素可干擾母體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起母體內(nèi)分泌紊亂或加重原有的內(nèi)分泌疾病。母體內(nèi)分泌疾病也可影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育、嚴(yán)重時(shí)可致胎死宮內(nèi)。常見(jiàn)的有糖尿病與甲狀腺功能亢進(jìn)。一、糖尿病妊娠期間的糖尿病包括兩種情況：一種妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，稱為糖尿病合并妊娠；另一種為妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，又稱妊娠期糖尿?。╣esta*ional diabetes melli tus.G

2、DM） 。糖尿病孕婦中 80％以上為 GDM.GDM 的發(fā)生率因種族和地區(qū)差異較大，近些年有發(fā)病率增高趨勢(shì)，我國(guó) 1997 年報(bào)道為 2.9％。大多數(shù) GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但將來(lái)患糖尿病的機(jī)會(huì)增加。孕婦糖尿病的臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜，對(duì)母兒均有較大危害，應(yīng)引起重視。妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠后，母體糖代謝的主要變化是葡萄糖需要量增加、胰島素抵抗和分泌相對(duì)不足。妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化使無(wú)糖尿病者發(fā)生 GDM、隱性糖尿病呈顯性或原有糖尿病

3、的患者病情加重。1.葡萄糖需要量增加胎兒能量的主要來(lái)源是通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖；妊娠時(shí)母體適應(yīng)性改變，如雌、孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用、腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率增加，而腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，都可使孕婦空腹血糖比非孕時(shí)偏低。在妊娠早期，由于妊娠反應(yīng)、進(jìn)食減少，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致饑餓性酮癥酸中毒、或低血糖昏迷等。2.胰島素抵抗和分秘相對(duì)不足胎盤(pán)合成的胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕激素、胎盤(pán)胰島素酶以及母體腎上腺皮質(zhì)激素都具有拮抗胰島素的功

4、能，使孕婦體內(nèi)組織對(duì)胰島素的敏感性下降。妊娠期胰腺功能亢進(jìn)，特別表現(xiàn)為胰腺 B 細(xì)胞功能亢進(jìn)，增加胰島素分泌，維持體內(nèi)糖代謝。這種作用隨孕期進(jìn)展而增加。應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)血糖異常。產(chǎn)后隨胎盤(pán)排出體外，胎盤(pán)所分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理糖尿病對(duì)妊娠的影響取決于血糖量、血糖控制情況、糖尿病的嚴(yán)重程度及有無(wú)并發(fā)癥。1.對(duì)孕婦的影響（1）孕早期自然流產(chǎn)發(fā)生率

5、增加，達(dá) l 5％～30％。多見(jiàn)于血糖未及時(shí)控制的患者。高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，所以糖尿病婦女宜在血糖控制正常后再懷孕。（2）易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的 3～5 倍。糖尿病患者可導(dǎo)致血管廣泛病變，使小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，組織供血不足。尤其糖尿病并發(fā)腎病變時(shí)，妊娠期高血壓病的發(fā)生率高達(dá) 50％以上。糖尿病一旦并發(fā)妊娠期高血壓，病情極復(fù)雜，臨床較難控制。對(duì)母兒極為不利。（3）糖尿病患者抵抗力下降，易合并感染，以泌尿

6、系感染最常見(jiàn)。（4）羊水過(guò)多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多 l0 倍。其發(fā)生與胎兒畸形無(wú)關(guān)，原因不明，可能與胎兒高血糖，高滲性利尿致胎尿排出增多有關(guān)， （5）困巨大兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的幾率高。產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血?；颊咄ǔo(wú)癥狀，而糖尿病對(duì)母：JL 危害較大，故所有孕 24～28 周的孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn)。（2）糖篩查試驗(yàn)：隨意口服 509 葡萄糖，l 小時(shí)后測(cè)靜脈血糖值。血糖值≥7.8mmol／L 為糖篩查異常。應(yīng)進(jìn)一

7、步行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） ，明確 GDM 的診斷。（3）OGTT：目前國(guó)外采用 759 或 1009 的 OGTT，我國(guó)多采用 759.孕期采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，國(guó)內(nèi)較多醫(yī)院多借鑒國(guó)外的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹 l2 小時(shí)后，l3 服葡萄糖 759，測(cè)空腹血糖及服糖后 1 小時(shí)、2 小時(shí)、3 小時(shí) 4 個(gè)點(diǎn)血糖。正常值分別為 5.6、10.3、8.6、6.7mmol／L.其中有 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上超過(guò)正常值，可診斷為 GDM. 2.

8、糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前糖尿病已確診者孕期診斷容易。若孕前從未做過(guò)血糖檢查，但孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及 OGTT 異常，可考慮糖尿病合并妊娠。妊娠合并糖尿病的分期 目前采用 l994 年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)合會(huì)（ACOG）推薦的分類，其中辟 H 分類按照普遍使用 White 分類法。根據(jù)糖尿病的發(fā)病年齡、病程、是否存在血管合并癥，以及器官受累等情況進(jìn)行分期，有助于估計(jì)病情的嚴(yán)

9、重程度及預(yù)后。A 級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。B 級(jí)：顯性糖尿病，20 歲以后發(fā)病，病程小于 l0 年，無(wú)血管病變。第八章妊娠合并內(nèi)科疾病 1 35 C 級(jí)：發(fā)病年齡在 l0～19 歲，或病程達(dá) l0～19 年，無(wú)血管病變。D 級(jí)：l0 歲以前發(fā)病，或病程≥20 年，或者合并單純性視網(wǎng)膜病。F 級(jí)：糖尿病性腎病。R 級(jí)：有增生性視網(wǎng)膜病變。H 級(jí)：糖尿病性心臟病。此外，國(guó)內(nèi)外學(xué)者還比較認(rèn)同的是僅以母體代謝控制是否良好以及是否有

10、糖尿病血管病變這單一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類更好，視此為改良的 White 分類標(biāo)準(zhǔn)，它將 GDM 分為 A.與 Az兩級(jí)：A.級(jí)：空腹血糖（FBG）<5.8mmoi／[.，經(jīng)飲食控制，餐后 2 小時(shí)血糖<6.7mmol／L.這一級(jí) GDM 母兒合并癥較低，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常。A.級(jí)：經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BG≥5.8mmol／L，餐后 2 小時(shí)血糖≥6.7mmol／L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。A 吧級(jí) GDM 母兒合并癥的發(fā)生率