肺小結(jié)節(jié)的診療體會(huì)

1、肺小結(jié)節(jié)的診療體會(huì),朱坤壽 主任醫(yī)師福建省腫瘤醫(yī)院胸外科2014年8月,肺癌的多學(xué)科診療,,,證實(shí)影像學(xué)診斷；進(jìn)一步指導(dǎo)影像學(xué)認(rèn)識(shí),肺結(jié)節(jié)的CT演變史,>3 cm,≤ 3cm,肺小結(jié)節(jié)的定義、要點(diǎn),,肺小結(jié)節(jié)以腺癌為主，本講著重闡述肺腺癌的診療,肺腺癌的演變史,,,浸潤前病變Pre-invasive Lesion (PL),PL包括①非特異性腺樣增生（atypical adenomatous hyperpl

2、asia, AAH②原位腺癌（Adenocarcinoma In Situ, AIS）,微小浸潤性腺癌,Minimally Invasive Adenocarcinoma, MIA,浸潤性腺癌 Invasive Adenocarcinoma, IA,包括以前使用的‘非黏液性支氣管肺泡癌（Nonmucinous Bronchoalveolar carcinoma)’,浸潤性腺癌變異型 Variants of Invasive Ade

3、nocarcinoma, V.I.A,包括以前使用的‘黏液性支氣管肺泡癌（Mucinous Bronchoalveolar carcinoma)’,微小浸潤性腺癌（MIA）,浸潤前病變（PL），包括: ①非特異性腺樣增生（AAH）②原位癌（AIS）,浸潤性腺癌（IA）,進(jìn)展 PROGRESSING???,非特異性腺樣增生的病理表現(xiàn),細(xì)胞聚集，核深染，偶見巨核無核分裂相,,68歲，女性，非特異性腺樣增生（AAH病變）圓形的純磨

4、玻璃樣病變，密度均勻，邊界清楚，無胸膜皺縮，CT值為‘-623 HU’術(shù)后病理顯示‘非特異性增生的肺泡上皮，沿著肺泡間隔生長’,非特異性腺樣增生,,非特異性腺樣增生（AAH）,原位癌的病理表現(xiàn),細(xì)胞聚集，核深染，核更大可見核分裂相,原位癌（AIS）--箭頭所示為‘腺癌細(xì)胞’,浸潤前病變（PL）摘自2014年第3版NCCN指南,包括非特異性腺樣增生及原位癌； 不排除良性可能； 可以隨訪、亦可手術(shù)； 不會(huì)快速進(jìn)展為浸潤性腺癌（I

5、A）； 有充分的術(shù)前觀察時(shí)間。,微小浸潤性腺癌（MIA）,介于浸潤前病變與浸潤性腺癌之間； 可迅速進(jìn)展為浸潤性腺癌； 手術(shù)預(yù)后與原位腺癌相當(dāng)； MIA、IA與VIA治療上均需及時(shí)手術(shù)切除，方式以VATS為主；,I期肺腺癌不同病理浸潤深度對(duì)腫瘤生存的影響（廣島大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科Tsutani等）,不同浸潤深度與生存的關(guān)系,浸潤深度≤5mm者（MIA），5年無復(fù)發(fā)生存率----96.6%浸潤深度為5mm-20mm者（IA），5年無

6、復(fù)發(fā)生存率----70.6%浸潤深度>20mm者，5年無復(fù)發(fā)生存率-----62.2%,準(zhǔn)確診斷〖微小浸潤性腺癌（MIA）〗有十分重要的臨床意義,如何區(qū)分PL與MIA？,,,,術(shù)前影像學(xué)判別至關(guān)重要?。?！,如何應(yīng)用高分辨率CT (HRCT)準(zhǔn)確診斷MIA？,,2014年2月上海復(fù)旦大學(xué)與上海交大胸科醫(yī)院Zhang Yu等在Lung Cancer (肺癌)雜志上發(fā)表一篇十分有意義的文章，關(guān)于高分辨率CT在早期肺腺癌中‘微小浸潤性腺

7、癌’的鑒別診斷的作用與優(yōu)勢(shì)。 Zhang Yu et al. High resolution CT in differentiating minimally invasive component in early lung adenocarcinoma. Lung cancer (2014),學(xué)術(shù)前沿,,肺微小浸潤性腺癌(MIA)及浸潤前病變(PL)的高分辨率CT(HRCT)形態(tài)學(xué)特征,傾向于MIA診斷的影像學(xué)特征,特征⑴----小結(jié)

8、節(jié)形狀：,分葉狀、不規(guī)則,結(jié)節(jié)呈不規(guī)則狀，病理證實(shí)為“微小浸潤性腺癌”,,病理證實(shí)為MIA,特征⑵----腫瘤邊緣：,毛刺、放射狀,結(jié)節(jié)帶有毛刺，病理證實(shí)為MIA,CT所示結(jié)節(jié)周圍可見毛刺，病理證實(shí)為MIA,特征⑶----結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)：,純磨玻璃樣變 PL混合性磨玻璃樣變 MIA,,,重要概念,,在CT圖像上，GGO征定義為-----肺密度云霧樣增高，但病變中的血管仍然清晰可見。多在分化較好(中、高分

9、化)的腫瘤出現(xiàn)，在小腺癌有較高的顯示率，常提示腫瘤手術(shù)切除后，病人有良好的預(yù)后。,磨玻璃樣病變（Ground Glass Opacity, GGO）,GGO的 病理基礎(chǔ),腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長（lepidic growth），有殘留的含氣肺泡，在CT圖像上的血管影清晰可見，這是由于腫瘤區(qū)血管(稍高密度)與其周邊的含氣肺泡(低密度)構(gòu)成對(duì)比所致。,(1) 純磨玻璃樣變，pure GGO;(2) 混合性磨玻璃樣變，mixed G

10、GO,純GGO----原位腺癌（AIS）,,,27歲，女性，右上肺； 原位腺癌，直徑7 mm，橢圓形結(jié)節(jié)，純GGO，邊界清楚，無分葉； 病理顯示“腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，無浸潤征象”,PL，原位腺癌（AIS）,結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)密度不均勻，為mGGO（箭頭所示）, 病理為MIA,,,特征⑷----結(jié)節(jié)直徑,MIA，>10 mm居多； PL，多≤ 10 mm,特征⑸----瘤體實(shí)性結(jié)構(gòu)直徑 (結(jié)節(jié)成分不均一時(shí)),MIA，>6 m

11、m居多； PL，多≤ 5 mm,特征⑹----肺靜脈異常,肺小靜脈擴(kuò)張或僵硬 原因是肺靜脈管壁增厚、僵硬（顯微鏡下可見）,,,mGGO（箭頭） 病理為MIA,,,,,肺靜脈僵硬、血管影明顯（左圖，白色箭頭）；組織學(xué)可見肺靜脈管壁增厚（右圖，黑線圈內(nèi)），病理為MIA,,,,異常肺靜脈影，白色箭頭所示肺靜脈僵硬；病理證實(shí)為“MIA”,特征⑺----含氣支氣管征,,,,62歲，女性，左下肺結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，混合性GGO，直徑15 mm

12、 白色箭頭所示‘含氣支氣管征’（左上、下圖） 病理為MIA，黑色線圈示“小支氣管擴(kuò)張”（右圖，黑色線圈所示）,,白色箭頭所示‘含氣支氣管征’；黑色箭頭所示‘胸膜皺縮征’病理為MIA,特征⑻----胸膜皺縮,,病理證實(shí)為MIA,,,病理為MIA,,,特征⑼ ----瘤體實(shí)心組分的CT值,,mGGO中實(shí)心組分的CT值決定了結(jié)節(jié)的性質(zhì)：CT值越高（-194.7±130.9 HU），MIA的可能性越大！,多變量回歸分析顯

13、示：mGGO的實(shí)心組分CT值是MIA的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。,小結(jié),HRCT提示為“MIA”的特征,結(jié)節(jié)有分葉、不規(guī)則邊緣毛刺、呈放射狀結(jié)節(jié)直徑較大mGGO的實(shí)心組分直徑較大異常肺靜脈征：PV僵硬、管壁增厚含氣支氣管征胸膜皺縮實(shí)心組分CT值較大,HRCT認(rèn)知實(shí)戰(zhàn),病例 （一）,,,6 個(gè)月,1 年,3 年,4 年,4年半,1例從pGGO發(fā)展到浸潤性腺癌的隨訪5年的CT資料，最終病理為浸潤性腺癌,病例 （二）,,,本治療組于

14、2014年4月14日手術(shù)病例患者，女，50歲術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)右上肺GGO，當(dāng)時(shí)疑為AAH，未予以處理，建議隨訪術(shù)后證實(shí)為MIA,隨訪所見（2012.3—2014.4）,2012年3月CT所見（圖A），提示GGO密度不均勻，有含氣支氣管征（白色箭頭所示）2013年8月HRCT所見（圖B），結(jié)節(jié)密度不均勻，可見異常肺靜脈征及胸膜皺縮征，該時(shí)期CT提示‘MIA’可能性大；2014年4月HRCT所見，疾病進(jìn)一步進(jìn)展，可見結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則（圖

15、C）、密度不均勻/為mGGO結(jié)構(gòu)(圖C-F)、可見異常肺靜脈征（圖D，黑色箭頭）、含氣支氣管征（圖F，白色箭頭）mGGO實(shí)心組分的CT值為“-186 HU”,,2012年3月,2013年8月,2014年4月,A,B,C,D,E,F,2014年4月,2014年4月,2014年4月,2014年第3版NCCN指南關(guān)于肺癌手術(shù)治療,以VATS為首選的手術(shù)方式； 肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（首選） 肺段切除（次選） 楔形切除（次次選）

16、腫瘤切緣≥2 cm; 并對(duì)N1及N2站淋 巴結(jié)進(jìn)行采樣活檢（肺段或楔形切除）,治療,2014年第3版nccn指南推薦以下情形首選肺段切除,,肺段切除術(shù)（Segmentectomy）,肺功能不良或存在行肺葉切除的禁忌癥≤ 2 cm的周圍型結(jié)節(jié)并存在下列情況之一：AIS病變HRCT可見≥ 50%的GGO表現(xiàn)影像學(xué)隨訪顯示為長‘瘤體倍增時(shí)間’--- ≥ 400天,視頻分享,左肺上葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃,病例資料,VATS左上肺葉切除