ptcd后護(hù)理

1、,PTCD引流的護(hù)理消化內(nèi)科 石磊 2017-09-21,,PTCD?,PTCD（percutaneous transhepatic cholangial drainage）是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流術(shù)。是解除惡性黃疸的一種有效姑息性介入治療方法，目前最常用的治療手段之一，包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)涵管引流。,,,,,,,

2、,,,解梗阻、消黃疸、恢復(fù)肝功能,使不能切除的肝區(qū)腫瘤獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì),,,,,,,為擇期手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì),,,,,,,減少治療后并發(fā)癥降低死亡率,PTCD引流的作用,PTCD的適應(yīng)癥：,,,左半結(jié)腸切除術(shù),乙狀結(jié)腸切除術(shù),,中晚期肝癌造成的梗阻性黃疸。,適應(yīng)癥,,原發(fā)病灶不能切除的惡性腫瘤合并梗阻性黃疸,如胰腺癌、膽管癌等。,,肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性肝癌、腫大淋巴結(jié)壓迫肝總管造成的梗阻性黃疸。,,膽腸吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。,,十二指腸乳頭癌、

3、壺腹癌,PTCD的禁忌癥：,,,,呼吸困難，不能很好屏氣配合檢查者,禁忌癥,,終末期患者,,腹水貯留使肝臟與腹壁分離者,,穿刺路徑有占位性病變者或穿刺部位感染者,,碘、麻醉藥過敏者,有明顯出現(xiàn)傾向者,PTCD的術(shù)前準(zhǔn)備：,術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、血生化與凝血酶原時(shí)間檢查。必要的影像學(xué)檢查，包括超聲、增強(qiáng)CT掃描、MRI，以了解膽道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相關(guān)臟器的解剖。尤其增強(qiáng)CT掃描，對操作中穿刺途徑和穿刺點(diǎn)的選擇以及

4、穿刺方向的把握幫助較大。對明確或疑有膽道感染者使用經(jīng)膽道排泄的抗生素。,材料準(zhǔn)備：穿刺針：COOK18G針，套管針導(dǎo)絲擴(kuò)張球囊導(dǎo)管膽道引流管,PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理,術(shù)后需臥床24小時(shí)，每2小時(shí)觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察穿刺點(diǎn)有無出血、腹痛及上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術(shù)后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應(yīng)用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及

5、患者精神狀態(tài)改善情況,PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理,引流管護(hù)理：①妥善固定②保持引流通暢③觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀④預(yù)防感染⑤術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲鹽水加慶大16萬單位沖洗1-2次。膽汁慢慢從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次,PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察,1 .膽漏、膽汁性腹膜炎：由于PTCD管的滑脫，同一部位反復(fù)穿刺及竇道擴(kuò)張管與放置管的不相配而產(chǎn)生。,處理：①如病情嚴(yán)重、膽汁性腹膜炎明確和病人條件

6、 允許，應(yīng)立即手術(shù)行膽道引流。②如病情穩(wěn)定，PTCD管部分滑脫，可在X線監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲重新置管，并給予全身抗生素。③如病情允許，較小膽漏仍可先經(jīng)全身支持，抗生素治療，并密切觀察病情，一旦加重且治療無效，仍應(yīng)積極手術(shù)引流,PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察,,2.腹腔內(nèi)出血、肝損傷：由于存在出血傾向，反復(fù)多次穿刺造成肝臟穿刺處裂傷。處理：①立即輸血補(bǔ)液，預(yù)防性抗生素治療。②如病情無好轉(zhuǎn)，血壓仍不能控制，立即給予手術(shù)治

7、療。經(jīng)腹腔沖洗后，在肝臟出血處作縫扎止血。,PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察,3.膽道出血：由于反復(fù)多次穿刺，形成膽管血瘺，且有出血傾向未糾正。處理：①一般置管當(dāng)天可有少量血性膽汁，無需特殊處理。②如PTCD管內(nèi)血性液體量較多，應(yīng)保證膽管內(nèi)引流通暢，不斷給予生理鹽水沖洗，輸血支持治療。一般均能痊愈。③如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血壓不能控制，則行手術(shù)探查。,PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察,4.膽道感染、敗血癥、休克：由于膽汁中細(xì)

8、菌經(jīng)造影劑注入肝內(nèi)或PTCD操作器械消毒不嚴(yán)。處理：①早期給予輸液抗生素，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，嚴(yán)重者可加用激素。②保持PTCD管的通暢引流，如PTCD管阻塞且病情嚴(yán)重，應(yīng)創(chuàng)造條件積極手術(shù)引流。,PTCD的術(shù)后常規(guī)護(hù)理之病情觀察,5.引流管斷裂、導(dǎo)管脫落（腹腔內(nèi)或腹腔外）：由于固定不妥或意外牽拉折迭。處理：①一旦診斷，給予拔除，同時(shí)應(yīng)用抗生素，密切觀察病情。②如出現(xiàn)腹膜炎體征，經(jīng)保守治療無效后，行剖腹探查。,PTCD的術(shù)后常規(guī)

9、護(hù)理之病情觀察,6 .氣胸：由于穿刺位置過高，穿刺針直接進(jìn)入胸腔。處理：①應(yīng)立即拔除穿刺管，維持氣道的通暢。②必要時(shí)可給予胸腔閉式減壓引流,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥及處理,膽道感染出血膽心反射膽漏、膽汁性腹膜炎其他,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽道感染,梗阻性黃疸膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較高，可達(dá)40%以上 PTCD術(shù)后膽道感染原因很多，十二指腸液返流及引流不暢膽汁淤積是造成膽道感染的重要原因。臨床表現(xiàn)為寒顫，發(fā)熱，體溫38-4

10、1℃，呈馳張熱。在全身使用抗生素基礎(chǔ)上加抗生素液膽道沖洗以保持引流管通暢，3-7天感染可得到有效控制，個(gè)別最終拔管,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之出血,是常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克或者死亡刺破肋間動(dòng)脈、肝內(nèi)或肝外血管均可引起出血，梗阻性黃疸患者常常伴有維生素K吸收障礙，肝內(nèi)合成凝血酶減少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔內(nèi)、腹膜后、肝內(nèi)、肝包膜下等部位，也可從穿刺點(diǎn)、針管或引流管流出有肝硬化者出血機(jī)會(huì)增多危及生

11、命的肝內(nèi)或肝門處血管損傷罕見，僅個(gè)別報(bào)道因膽道出血或腹腔大出血而死亡。可給予予止血藥如立止血肌肉注射，或?qū)⒁鞴軅?cè)孔移至膽管內(nèi)，出血可停止,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽心反射,是在PTCD手術(shù)時(shí)牽拉或刺激膽管壁所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象表現(xiàn)為心率減慢為60次/分以下，血壓在正常范圍低限，醫(yī)生技術(shù)有關(guān)，給予退出導(dǎo)絲，暫停手術(shù)操作，吸氧可后緩解,PTCD的術(shù)后常見并發(fā)癥之膽漏、膽汁性腹膜炎,置管失敗，引流管近期脫出，穿刺

12、針直接刺入肝外膽管，膽囊顯著擴(kuò)張誤穿入膽囊所致表現(xiàn)為全腹疼痛，板狀腹，腹肌緊張明顯。檢查可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腹水，使腹壁與肝臟出現(xiàn)間隙肝表面穿刺點(diǎn)膽汁漏人腹腔有關(guān)。給予大劑量抗生素治療，癥狀未緩解拔管,其他,有發(fā)生肝膿腫、膽汁瘤、氣胸，膽汁性胸腔積液及急性胰腺炎致死的報(bào)道對這些少見并發(fā)癥應(yīng)警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取措施，減少死亡率,帶管出院指導(dǎo),長期保留外引流管的自我護(hù)理：避免提取重物或過度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。盡量穿寬松柔軟的衣

13、服，以防引流管受壓。忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管以防增加感染機(jī)會(huì)。隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染在引流管上標(biāo)出記號，以便觀察是否脫出；每日在同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液顏色、量和性狀，若發(fā)現(xiàn)引流管異常，突然無液體流出或引流出血性液體及出現(xiàn)身體不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診,,,帶管出院指導(dǎo)（續(xù)）,保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，若敷料浸濕應(yīng)立即更換為防止導(dǎo)管老化或阻塞，