胸部血管性疾病的診斷

1、邢振,胸部血管性疾病的診斷,1）肺動脈：起自右心室左肺動脈：分上、下2支入左肺上、下葉；右肺動脈：分上、中、下3支入右肺上、中、下葉；肺泡周圍毛細血管：肺動脈入肺最終在肺泡壁形成，進行氣血交換；,胸部血管解剖,,,肺動脈,,,動脈韌帶：連于主動脈弓下緣與左肺動脈之間；動脈導管三角：位于主動脈弓的左前方，前為左膈N，后為左迷走N，下為左肺動脈；三角內有動脈導管（韌帶），此三角為尋找動脈導管的標志。,2）肺靜脈：起自右心室左肺動脈

2、：分上、下2支入左肺上、下葉；右肺動脈：分上、中、下3支入右肺上、中、下葉；肺泡周圍毛細血管：肺動脈入肺最終在肺泡壁形成，進行氣血交換；,,,升主動脈: 分支： 左、右冠狀動脈主動脈弓： 分支： 頭臂干、左頸總A、左鎖骨下A,3)主動脈,壁支： 第3~11肋間后A（9對） 肋下A（1對） 膈上A臟支： 支氣管支，食管支、心包支；,4）胸主動脈,胸主動脈走行：起自第四胸椎下緣續(xù)主動脈弓，沿脊柱左側向下行逐漸

3、移向其前方，在第十二胸椎下緣穿膈肌主動脈裂孔，移行為腹主動脈。,,,5）胸廓內動脈,來源：鎖骨下A走行：沿1~6肋軟骨后下降；分支： 肋間前A（6對） 肌膈A（5對） 心包膈A 腹壁上A：入腹直肌鞘；,左頭臂V：6cm，由左胸鎖關節(jié)后方斜向右下，在主A弓前方右第一胸肋關節(jié)后與右頭臂V匯合成上腔V；右頭臂V：2~3cm，自右胸鎖關節(jié)后下降于頭臂干前方，與左頭臂V合；,6)頭臂V,較粗，約7cm，自第1胸肋關節(jié)后沿升主動脈右側

4、垂直下行，至第2胸肋關節(jié)后穿纖維心包，至第3胸肋關節(jié)下平面，注入右心房上部；,7）上腔靜脈,自右膈腳起于右腰升V，沿食管后和胸主A右側上行，于第4胸椎體高度向前繞右肺根上方，注入上腔V；副半奇V→半奇V→奇V→上腔V,8）奇靜脈,椎外靜脈叢椎內靜脈叢,8）脊柱靜脈,肺血管疾病,肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓其他原因所致肺動脈高壓肺栓塞急性肺栓塞慢性肺栓塞，慢性栓塞性肺動脈高壓肺動脈原發(fā)腫瘤肺動脈炎（包括大動脈炎）其他：受

5、壓，結核，炎癥等,影像學表現(xiàn)無特異性，表現(xiàn)為肺動脈增寬，右心室肥厚X線：肺動脈段突出，右室增大，肺透過度正常，肺沒有明確的器質性病變CT、MR：肺動脈增寬，右室肥厚；超聲：肺動脈高壓肺動脈造影：肺動脈壓力增高，肺動脈增寬，肺動脈各級分支存在，無缺支；遠端血管可扭曲。,肺動脈高壓,,,F 39Y 反復胸悶，氣促30余年，加重20余天。動脈導管未閉，肺動脈主干寬約4.5cm。,,,M 86Y COPD 肺動脈高壓，肺動脈主干5.0cm

6、,,,肺栓塞,X線：肺缺血（韋斯特馬克征）；血栓部位血管影增寬，阻塞遠端血管變細；肺體積縮??；心影增大。CT：直接征象：血管內充盈缺損，血管完全阻塞；間接征象：于X線平片相似。中心性腔內充盈缺損和凸面向腔內的附壁性充盈缺損是急性肺栓塞的典型表現(xiàn)。,M 61Y 氣促3天為主訴入院，合并腦梗死,,,F 23Y 右下肢深靜脈血栓,原發(fā)性肺動脈腫瘤,罕見，以原發(fā)性肺動脈肉瘤為主極易誤診為肺栓塞受累部位：依次為肺動脈主干（85%）、右肺動脈

7、（71%）、左肺動脈（60%）、肺動脈瓣（32%）、右心室及流出道（10%）遠處轉移少見，僅占16%,CT表現(xiàn),肺動脈內充盈缺損影呈膨脹性充滿主肺動脈或左右肺動脈近端，并可向遠端延伸，可突破肺動脈向腔外生長，致肺動脈遠端充盈缺損影較同級肺動脈增粗充盈缺損影呈分葉狀，中央可有造影劑進入非對稱的肺動脈內充盈缺損影，僅累及一側肺動脈或僅主肺動脈持續(xù)的肺動脈內充盈缺損，呈不均勻強化，對抗凝或溶栓治療無反應，無下肢靜脈炎病史的證據(jù),肺血管

8、炎,為一組以血管壁炎癥與破壞為主要病理改變的疾病Chapel Hill 血管炎的分類小血管的血管炎中等血管的血管炎結節(jié)性多動脈炎川崎病大血管的血管炎巨細胞動脈炎大動脈炎,CT表現(xiàn),受累肺動脈以狹窄為主，累及單側肺動脈時呈鼠尾狀變細，遠端肺動脈狹窄變細或閉塞，未受累肺動脈可代償性擴張橫斷CT可以觀察肺動脈管壁的增厚，為肺動脈受累的直接證據(jù)，但檢出率低有體動脈受累征象時，為大動脈炎累及肺動脈的證據(jù)受累肺動脈可繼發(fā)血栓形

9、成，多累及單側下肢超聲檢查無深靜脈血栓形成，無下肢靜脈炎病史。,大血管疾病,先天性大血管位置和連接異常右位主動脈弓迷走右鎖骨下動脈主動脈夾層主動脈瘤,右位主動脈弓,正常人為左位主動脈弓，與之相反并按降主動脈位置分為二型，降主動脈在脊柱右側為I型，在左側為II型。,F 50Y 右位主動脈弓II型,右位主動脈弓I型,迷走右鎖骨下動脈,迷走右鎖骨下動脈是最常見的主動脈弓畸形，走形于食管后方，沿著氣管的右側向腋窩方向延伸。,F 67Y

10、 迷走右鎖骨下動脈,胸主動脈瘤,分型真性動脈瘤假性夾層血腫,,CT 可顯示瘤的大小、形態(tài)和范圍；可觀察附壁血栓及其范圍，觀察瘤壁結構及鈣化；明確主動脈瘤與頭臂動脈的關系；瘤體與周圍的壓迫侵蝕情況。MR可觀察主動脈瘤的形態(tài)、大小、范圍，可以直接測量瘤體的大?。磺宄@示瘤壁情況及附壁血栓，并能鑒別出新鮮或陳舊血栓；MRA還可以清楚顯示主動脈分支及其與主動脈瘤之間的關系,主動脈夾層,主動脈夾層（Aortic Dissection）系指

11、主動脈內的循環(huán)血液通過內膜破裂口進入主動脈中層形成的血腫，是一種極為嚴重的大動脈疾病。又稱主動脈夾層動脈瘤或主動脈夾層血腫,病因和發(fā)病機制高血壓結締組織遺傳缺陷性疾病 如馬方 (Marfan)綜合征、埃-當（Ehlers-Danlos）綜合征、二尖瓣脫垂等動脈粥樣硬化其他 如嚴重主動脈外傷、炎癥、介入性心導管診療操作時引起,病理及分類根據(jù)病變部位和擴展范圍DeBaKey分為三型Ⅰ型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動

12、脈弓，直至腹主動脈，此型最常見Ⅱ型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓Ⅲ型：內膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累計降主動脈或（和）腹主動脈Stanford分型：A型（ DeBaKey Ⅰ和Ⅱ型）B型（ DeBaKey Ⅲ型）,解剖示意圖,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型DeBakey,,,臨床表現(xiàn)突發(fā)劇烈疼痛 為發(fā)病開始最常見的癥狀，呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣，可位于前胸、肩胛部或頸頜部，疼

13、痛可隨剝離徑路相應轉移　　休克與血壓異常 因劇痛伴有休克外貌，但血壓常不低或者增高；如外膜破裂出血則血壓降低；原有高血壓者，起病后劇痛使血壓更增高相關系統(tǒng)癥狀與體征 心血管系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)臨床表現(xiàn),影像學診斷,常規(guī)的實驗室檢查對主動脈夾層的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括主動脈造影術計算機體層攝影 (CT)磁共振 (MRI),主動脈造影,突出優(yōu)點是確診

14、主動脈夾層首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95%缺點屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診,CT影像,鈣化的內膜從主動脈壁向腔內移位5mm以上。增強后可見撕脫的內膜片呈線樣的低密度影。增強后可顯示真假兩腔，其各自的密度與血流速度、有無血栓形成有關。通常假腔的強化與排空均較真腔延遲。,MR影像,直接征象是顯示主動脈內的內膜瓣和真假雙主動脈腔。真腔和假腔的鑒別主要取決于兩者