頸源性頭痛ceh

1、頸源性頭痛,頸源性頭痛CEH的概念是1983年一位美國醫(yī)生提出的。頸源性頭痛是由頸椎或頸部軟組織器質(zhì)性或功能性病變而導(dǎo)致的慢性，單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的一組綜合征，疼痛性質(zhì)為牽涉痛。臨床特點：首發(fā)于頸部，隨后到同側(cè)的額，顳以及眶部，大多為單側(cè)，呈間歇性發(fā)作，勞累時可加重，后期可呈持續(xù)性發(fā)作，主要表現(xiàn)為鈍痛或者脹痛，以額顳部，眼眶部為嚴(yán)重，頸部活動，姿勢不良及按壓頸1-頸3神經(jīng)根所支配的區(qū)域可誘發(fā)，可伴頸部僵硬，活動受限，甚

2、至惡心，嘔吐，畏光，視力模糊等。,CEH發(fā)病機(jī)制的幾種理論：1.解剖會聚理論 三叉神經(jīng)第一支和頸神經(jīng)C1-C3的感覺傳入纖維在上頸髓的(后角的中部及腹側(cè)）三叉神經(jīng)脊束核尾部聚集成二級核團(tuán)。由此認(rèn)為CEH的發(fā)生是高位頸神經(jīng)支配的機(jī)構(gòu)發(fā)生病損產(chǎn)生傷害性痛覺信息，通過C1-C3神經(jīng)傳入纖維及其與三叉神經(jīng)傳入纖維中樞會聚，使傷害感受性傳入產(chǎn)生紊亂而形成的一種頭面部牽涉痛。（三叉神經(jīng)的脊髓核既接受來自C1C2C3的傳入神經(jīng)纖維，同時又接受三

3、叉神經(jīng)脊髓束的神經(jīng)纖維）2.炎性水腫機(jī)制上頸椎的炎性疾病如：風(fēng)濕，椎間盤炎和肌腱筋膜韌帶軟骨的炎性水腫，緊張攣縮及粘連均可導(dǎo)致刺激枕N及C1--C3后支造成頭痛，由此解釋了椎管周圍注射糖皮質(zhì)激素類藥物能夠獲得較好的療效的原因。,3.機(jī)械刺激學(xué)說當(dāng)外力作用或長期不良姿勢，破壞頸椎自身結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)平衡，造成頸椎屈度異常，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，椎體間的錯位，錯縫，脫位或后關(guān)節(jié)紊亂，椎間盤變性等造成機(jī)械刺激或壓迫頸神經(jīng)或交感神經(jīng)導(dǎo)致頭

4、痛。4.肌肉痙攣長時間低頭伏案工作，肌肉持續(xù)收縮，肌肉血供減少。肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝聚集于肌肉組織，代謝的終末產(chǎn)物引起肌筋膜炎，直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。,解剖基礎(chǔ)頸神經(jīng)共有8對C1由寰椎與枕骨間狹窄的骨骼肌間隙穿出C2-7由同序列椎骨椎間孔穿出C8由C7下的椎間孔穿出脊神經(jīng)穿出椎間孔即分為兩支，前支，后支，前支經(jīng)下位橫突前方向前下走行，后支于下位橫突根部繞上關(guān)節(jié)突并分出后內(nèi)側(cè)支與后

5、外側(cè)支。對支配小關(guān)節(jié)的相應(yīng)脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可明確診斷。,寰枕關(guān)節(jié)由寰椎兩側(cè)側(cè)塊的上下關(guān)節(jié)凹和相應(yīng)的枕骨髁構(gòu)成橢圓關(guān)節(jié)C1脊神經(jīng)自枕骨與寰椎兩者之間的裂隙中穿出，沿椎動脈溝下行，分前后兩支。前支自頭前肌和頭直肌之間至頸椎的前方發(fā)出分支，支配頭直肌和頭側(cè)直肌兩組肌肉。后支稱枕下小神經(jīng)，屬運動神經(jīng)，經(jīng)寰椎后弓之上向外后走行，進(jìn)入枕下三角，支配頭后大小直肌和頭上下斜角肌四塊肌肉。前支與后支所支配的肌肉主要功能：頭的仰屈，側(cè)方

6、傾斜，受損后頸部活動受一定限。寰樞關(guān)節(jié)特征C1橫突是頸椎橫突中最長，C2橫突是頸椎橫突中最大，C2在動靜結(jié)合處，橫突上附著頸夾肌，半棘肌，肩胛提肌等，應(yīng)力集中。寰樞椎異常時可引起該部位肌肉，筋膜損傷，發(fā)生痙攣或無菌性炎癥，卡壓枕大神經(jīng)或頸后神經(jīng)叢。,C2脊神經(jīng)發(fā)自寰椎和樞椎之間，分為升支，降支和枕大神經(jīng)（內(nèi)側(cè)支）。升支降支支配頭下斜肌，頭夾肌和頸夾肌，頭部的后仰和旋轉(zhuǎn)。第2頸神經(jīng)后支粗大，混合性，主要為感覺成分，少量的運動成分，

7、感覺支在項線至頭頂部的皮膚。枕大神經(jīng)屬于感覺神經(jīng)，支配枕部，項部和頭頂部皮膚感覺。C2神經(jīng)阻滯有效是頸源性頭痛的一個重要特征。,枕大神經(jīng)痛 枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，常因風(fēng)寒，感冒引起，頸部外傷，增生性頸椎病等頸椎病變所致。表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)后枕部或含項部針刺樣刀割樣 灼燒樣疼痛，不敢轉(zhuǎn)頭，呈伸直狀態(tài)。查體：枕大神經(jīng)出口壓痛，枕大分布區(qū)耳頂線以下至發(fā)際處痛覺過敏或減退。伴植物神經(jīng)功能紊亂：視力疲勞，前額疲勞，眼球發(fā)脹。C3

8、脊神經(jīng) 內(nèi)側(cè)支支配頸部肌群屬運動神經(jīng)，外側(cè)支為感覺支。與C2脊神經(jīng)感覺支相吻合，構(gòu)成枕小神經(jīng)，耳大神經(jīng)及頸皮神經(jīng)等沿枕大神經(jīng)內(nèi)側(cè)走形分布于枕部皮膚。第三枕神經(jīng)第3頸神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，穿斜方肌淺出，分布至項區(qū)上部的皮膚。混合性，感覺成分分布枕部中線兩側(cè)的皮膚，顴弓以上的頭皮后部。第三枕神經(jīng)在枕外隆凸下3.5公分處，位于枕大神經(jīng)淺層2-3mm，內(nèi)側(cè)2-3mm，且在此處發(fā)出一向內(nèi)側(cè)的分支跨越枕大神經(jīng)淺層。,耳大神經(jīng) 起于第二三

9、頸神經(jīng)，為頸叢皮支中最大的分支。在胸鎖乳突肌中段后緣穿出，貼在胸鎖乳突肌表面繞過該肌走向前上方。分布在耳垂下方部分頸部皮膚，耳廓下半前后面。C2-3，C3-4增生時可以引起耳大神經(jīng)的疼痛。耳大神經(jīng)卡壓：乳突尖下緣及胸鎖乳突肌后緣鐘點處壓痛或出現(xiàn)向同側(cè)耳廓的放散痛。枕小神經(jīng)第2頸神經(jīng)前支，繞過胸鎖乳突肌后緣上行，此處的淋巴結(jié)病變可能刺激到他。分布耳后乳突部上下及耳后上部的頭皮，外傷，手術(shù)等可使其損傷卡壓。,診斷要點1.頭頸部

10、外傷史 也有部分患者無明確外傷史2.疼痛 疼痛范圍符合分布規(guī)律，有明顯壓痛者進(jìn)行神經(jīng)阻滯試驗。由于小關(guān)節(jié)受脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的支配，而該支在關(guān)節(jié)突腰部與骨面相貼，因此若疼痛是小關(guān)節(jié)引起的，則組織有效。3.神經(jīng)根刺激癥狀 早期為刺激癥狀，后期可因關(guān)節(jié)突增生，肥大，骨贅形成直接壓迫引起，以C3和C6脊神經(jīng)受壓最多見。4.影像學(xué)檢查無法顯示頸源性頭痛患者頸部特征性病變，頸部MRI CT X線不能為頸源性頭痛的診斷提供一個客觀的診斷依

11、據(jù),國際頭痛協(xié)會HIS公布最新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.所用的頭痛都必須滿足C標(biāo)準(zhǔn)B.臨床，實驗和或影像證據(jù)表明局限在頸椎或頸部軟組織的疾病或損害是導(dǎo)致頭痛的原因C.至少滿足以下的兩項1.頭痛的發(fā)生與頸部疾病或損害的發(fā)作有短暫的相關(guān)2.頭痛的緩解或消失與頸部疾病或損害的緩解或消失一致3.頸部活動受限，頸部活動和或頭部體位不適當(dāng)時，頭痛癥狀加重D.不能歸于其他分類頭痛,治療CEH相比較于其他繼發(fā)性頭痛的一個重要特征，頭痛癥狀長時

12、間得不到緩解。治療方法多，而證實有效的很少，與CEH潛在的病理原因不明有關(guān)。藥物治療神經(jīng)阻滯或局部注射麻醉藥手術(shù)治療物理治療肉毒素A注射治療，在偏頭痛治療中應(yīng)用有效。慢性頸部疼痛伴或不伴CEH的患者注射肉毒素A，沒有明確證據(jù)證實臨床緩解或有效性具有統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)皮射頻神經(jīng)切斷術(shù)C2神經(jīng)減壓或松解術(shù)PRF脈沖射頻針灸療法注射治療 C2橫突,治療1.一般治療 病程短，疼痛輕的，休息 針灸 牽引 理療 手法配合非

13、甾體類抗炎藥2.注射療法 C2橫突注射 藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到C1C2C3神經(jīng)及周圍軟組織內(nèi)，起到消炎鎮(zhèn)痛促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)作用。頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 寰樞寰枕椎間關(guān)節(jié)注射 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯3.頸部硬膜外腔注射 椎管內(nèi)病變以椎間盤突出引起的盤源性神經(jīng)根炎4.神經(jīng)毀損治療及手術(shù) 經(jīng)皮頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻射頻熱凝術(shù) 頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支乙醇?xì)p術(shù) 頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù) 經(jīng)后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)5.椎管內(nèi)可頸椎間盤臭氧髓核溶解術(shù) 膠原