劉水泉首次病程記錄

1、首次病程記錄2012年6月15日8：00患者劉水泉男72歲農(nóng)民頭昏，雙下肢無力伴腹瀉1周患者患者糖尿病20余年，血糖控制不理想，自訴一周來無明顯誘因反復出現(xiàn)頭昏，腹瀉，感雙下肢無力，伴惡心，嘔吐，曾在院外自行購買“瀉痢?！狈茫Ч刂撇患?。為求診治，遂來我院就診。門診以“2型糖尿病，高血壓病，急性胃腸炎”收治入院病程中，患者精神飲食欠佳，睡眠可，大便溏，小便如常，體力下降，體重無明顯改變。既往有2型糖尿病史20余年，高血壓病史7年。體

2、格檢查PE：T36.4℃P64次分R20次分BP11070mmHg(院外一直堅持口服降壓藥：尼福達，20mgpoqd)。神志清楚，精神差。視物模糊，全身皮膚及粘膜無黃染出血點。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。HR84次分，律齊，無雜音。腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝膽脾肋下未及，右側腎區(qū)叩擊痛（）。雙下肢痛覺減退，病理征（）舌暗有瘀斑，苔白，脈沉澀輔檢輔檢:門診空腹血糖9.8mmol∕L中醫(yī)辨病辨中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：依據(jù)：四診合參本病屬于消

3、渴病范疇消渴日久津傷氣耗陰陽不足則血脈不充血行不暢，瘀血由生，瘀血阻滯顏面失養(yǎng)故面色晦暗，四肢經(jīng)脈未瘀血所阻故見肢體麻木刺痛，入夜尤甚，瘀血阻滯肌膚失養(yǎng)故見肌膚甲錯，肝腎虧虛復因①0瘀血阻滯以致耳目失養(yǎng)故見暴盲、耳聾②陰虛燥熱，瘀血阻絡脈易感熱毒而發(fā)癰疽③瘀血阻滯腦絡受阻而發(fā)中風，其舌暗有瘀斑，苔白，脈沉澀均為瘀血阻滯之象。西醫(yī)西醫(yī)診斷依據(jù)：斷依據(jù)：1老年男性患者。2.因“頭昏，雙下肢無力伴腹瀉一周”入院。3.既往有2型糖尿病、高血壓病

4、史。4.PE:BP11070mmHg，神清，精神差，視物模糊，雙肺呼吸音粗，雙下肢痛覺減退，右側腎區(qū)叩擊痛（），5.輔檢:門診空腹血糖9.8mmol∕L中醫(yī)中醫(yī)鑒別診鑒別診斷：易本病以癭病相鑒別，癭病可見多食易饑消瘦與消渴相似，清楚，精神差。視物模糊，全身皮膚及粘膜無黃染出血點。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。HR84次分，律齊，無雜音。腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝膽脾肋下未及，右側腎區(qū)叩擊痛（）。雙下肢痛覺減退，病理征（）舌暗有瘀斑，

5、苔白，脈沉澀.范成喜副主任醫(yī)師親自檢查了患者，分析該患者糖尿病史時間長，要堅持血糖監(jiān)測，同時長期頭昏，惡心嘔吐，建議行頭顱CT檢查，明確病因，目前該患者應診斷為：12型糖尿病，2高血壓病，3急性胃腸炎。在治療上要1.監(jiān)測控制空糖（空腹，餐后兩小時）；2.堅持胰島素降糖治療（早餐前諾和霖30u皮下注射，長秀霖20u晚8點皮下注射）3抗感染，止瀉（頭孢甲肟3.0ivqd，左氧0.5ivqd，，思密達6g，po，tid）4中藥治療，并密切觀察

6、患者病情。／2012年6月17日10：00高延新主治醫(yī)高延新主治醫(yī)師查師查房記錄記錄今日早晨，高延新主治醫(yī)師查房看病人，患者頭顱CT檢查提示：雙側枕葉多發(fā)腔隙性腦梗塞。仍訴頭昏，惡心，視物模糊，精神，睡眠欠佳，大便溏瀉，小便調(diào)。查體：BP：150∕90mmHg神清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性鑼音，心臟聽診可。高延新主治醫(yī)師指出，該患者長期頭昏，惡心與腦梗塞和患者血糖控制有關，故今治療上加用長春西汀，腦活素改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞，密