前置胎盤(pán)講課

1、前 置 胎 盤(pán),概 述 孕28周后若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)前置胎盤(pán)(placenta praevia)。 前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)能危及母兒生命。其發(fā)生率國(guó)外0.5％，國(guó)內(nèi)為0.24％～1.57％。,,,,,病 因,可能與下列因素有關(guān) 子宮內(nèi)膜病變與損傷 如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、刮宮、剖宮產(chǎn)等，引起子

2、宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵著床后，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤(pán)伸展到子宮下段。 胎盤(pán)面積過(guò)大 雙胎胎盤(pán)較單胎胎盤(pán)大而伸展到子宮下段。雙胎的前 置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍。,胎盤(pán)異常 如副胎盤(pán)，主要胎盤(pán)雖在宮體部，而副胎盤(pán)則可位于子宮下段近宮頸內(nèi)口處。 膜狀胎盤(pán)大而薄,能擴(kuò)展到子宮下段，其原因可能與囊胚在子宮內(nèi)膜種植過(guò)深，使包蛻膜絨毛持續(xù)存在有關(guān)。 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 受精卵到達(dá)官腔

3、后滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下段，并在該處著床發(fā)育形成前置胎盤(pán)。,分 類(lèi),完全性前置胎盤(pán)(complete placenta praevia) 或稱(chēng)中央性前置胎盤(pán)，官頸內(nèi)口全部被胎盤(pán)組織所覆蓋。,部分性前置胎盤(pán)(partial placenta praevia) 宮頸內(nèi)口的一部分被胎盤(pán)組織所覆蓋。,邊緣性前置胎盤(pán)(marginal placenta praevia) 胎盤(pán)邊緣附著于子宮下段甚至達(dá)宮

4、頸內(nèi)口但不超越宮頸內(nèi)口。,必須指出胎盤(pán)組織下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān) 系，隨診斷時(shí)期 不同而有變 化，分類(lèi)也可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤(pán)，于臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張可變?yōu)椴糠中郧爸锰ケP(pán)。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來(lái)決定其分類(lèi)。,臨床表現(xiàn),癥 狀 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血是 前置胎盤(pán)的主要癥狀。 出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展，位于 宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相

5、應(yīng)地伸展，導(dǎo)致前置部分的胎 盤(pán) 自其附著處剝離，使血竇破裂而出血。 初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可停止，偶爾有第一次出血量多的病例。 隨著子宮下段不斷伸展，出血往往反復(fù)發(fā)生，且出血量 越來(lái)越多。,,陰道流血發(fā)生時(shí)間早晚、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多 少與前 置胎盤(pán)類(lèi)型關(guān)系密切。 完全性前置胎盤(pán)往往初次出血時(shí)間早，在妊娠28周 左右， 反復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出

6、血使患者陷 入休克狀態(tài)； 邊緣性前置胎盤(pán)初次出血發(fā)生晚，多在妊娠37-40 周或臨產(chǎn) 后，出血量也較少； 部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量介于上述者之間，部 分性或邊緣性前置胎盤(pán)患者，破膜有利于胎先露部對(duì)胎盤(pán)的 壓迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接壓迫胎盤(pán)，出血可 以停止。,體 征患者一般狀況隨出血量而定.大量出血:呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等

7、 休克征象。腹部檢查:見(jiàn)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，因子宮下 段有胎盤(pán)占據(jù)，影響胎先露部人盆，故 先露部高浮.約有15％并發(fā)胎位異常，尤其為臀先露。臨產(chǎn)時(shí)檢查:宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。有時(shí)可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。,診 斷,病史 高危因素；妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮

8、為前置胎盤(pán)，若出血早、量多，則完全性前置胎盤(pán)的可能性大。體征根據(jù)失血量而不同。多次出血呈貧血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過(guò)多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音，當(dāng)胎盤(pán)附著在于宮下段后壁時(shí)則聽(tīng)不到。,陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。必須 在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。若診斷已明 確或流血過(guò)多不應(yīng)再作陰道檢查

9、。檢查方 法: 嚴(yán)格消毒外陰后用陰道窺器檢查，觀 察有無(wú)陰道壁靜 脈曲張、宮頸 息肉、宮頸癌等。窺診后用一手食、中兩指在宮頸周?chē)年幍礼?隆部輕 輕觸診.若捫及胎先露部可以排除前置胎 盤(pán).若發(fā)現(xiàn)手指 與胎先露部之間有較厚軟組織(胎盤(pán))，應(yīng)考慮為前置胎盤(pán)。,若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指 輕輕 伸 人宮頸，檢查有無(wú)海綿 樣組織(胎盤(pán))，若為血塊觸 之易 碎。 注

10、意胎盤(pán)邊 緣與宮口的關(guān)系，以確定前置胎盤(pán) 類(lèi)型。 若觸及胎膜并決定破膜者，則行人工刺破胎膜。操 作應(yīng) 輕柔，避免胎盤(pán)組織從附著處進(jìn)一步分 離引起大出血。 若檢查時(shí)發(fā)生大出血，應(yīng)立即停止陰道檢查，改行 剖宮 產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，或急速破膜誘發(fā)宮縮以胎頭壓 迫胎盤(pán)而 暫時(shí)止血。,超聲檢查 B型超聲斷層顯像可清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)類(lèi)型。 胎盤(pán)定位準(zhǔn)

11、確率高 達(dá)95％以上，并可重復(fù)檢查。 近年國(guó)內(nèi)外均已 廣泛應(yīng)用，取代了放射性同位 素掃描定位、間接 胎盤(pán)造影等方法。,,B型超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)須注意妊娠周數(shù)。 妊娠中期胎盤(pán)占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤(pán)貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多； 妊娠晚期胎盤(pán)占據(jù)宮壁面積減少到1／3 或 1／4。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎 盤(pán)邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤(pán),隨宮體上移而改變成正常位置胎

12、盤(pán)。 若妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不宜診斷為前置胎盤(pán)，而應(yīng)稱(chēng)胎盤(pán)前置狀態(tài)。,,近年有報(bào)道用陰道B型超聲檢查，能清楚辨 認(rèn)宮頸 內(nèi)口與胎盤(pán)的關(guān)系，其準(zhǔn)確率幾乎達(dá)100％，能減少 腹部B型超聲檢查存在的假陽(yáng)性率或假陰性率。 產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜 對(duì)產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤(pán)，以便 核實(shí)診斷。 前置部位的胎盤(pán)有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離＜7cm則為前置

13、胎盤(pán)。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中能直接了解胎盤(pán)位置，胎膜破口失去 診斷意義。,,綜上所述，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在孕28周后，經(jīng)B型超聲、 陰道檢查、剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道產(chǎn)后確定胎盤(pán)附著部位異常者，方可診斷為前置胎盤(pán)。 孕28周前屬流產(chǎn)范疇，通常不診斷前置胎盤(pán)，但孕中期引產(chǎn)者，要注意胎盤(pán)位置不正常的問(wèn)題。,鑒別診斷,妊娠晚期出血主要應(yīng)與胎盤(pán)早剝相鑒別。其它原因發(fā)生的產(chǎn)前出血， 臍帶帆狀附著的前置血管破裂、 胎盤(pán)邊緣血竇破裂、 宮頸息肉、宮

14、頸糜爛、宮頸癌等， 結(jié)合病史通過(guò)陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤(pán) 檢查可以確診。,對(duì)母兒影響,,產(chǎn)后出血 分娩后由于子宮下段肌組織菲薄收縮力較差，附著于此處 的胎盤(pán)剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。 植人性胎盤(pán) 因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因，胎盤(pán)絨毛可植入 子宮肌層，使胎盤(pán)剝離不全而發(fā)生大出血。 產(chǎn)褥感染 前置胎盤(pán)的胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入

15、胎 盤(pán)剝離面，多數(shù)產(chǎn)婦貧血、體質(zhì)虛弱，容易發(fā)生感染。早產(chǎn)及圍生兒死亡率高 。 前置胎盤(pán)出血多發(fā)生于妊娠晚期， 被迫早產(chǎn)、胎兒窘迫、死于宮內(nèi)，也可因早產(chǎn)兒生活力差而死亡。,預(yù) 防,搞好計(jì)劃生育，推廣避孕。 防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少 子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。 加強(qiáng)孕婦管理及宣教。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少 均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。,處 理,處理原則應(yīng)是抑制

16、宮縮、止血糾正貧血、預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、 胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)、前置胎盤(pán)類(lèi)型等做出決定。 期待療法 期待療法的目的是在保證孕婦安全的前提下盡可能延 長(zhǎng)孕周。 期待不同于等待，期待是積極主動(dòng)地做轉(zhuǎn)化工作，即 減少母親出血、促進(jìn)胎兒存活、適時(shí)進(jìn)行分娩三個(gè)方 面,出血期間強(qiáng)調(diào)住院觀察，絕對(duì)臥床休息，采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤(pán)血液循環(huán)，孕婦應(yīng)保持心態(tài)平靜?？蛇m當(dāng)用地西

17、泮、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，止血后方可輕微活動(dòng)。應(yīng)禁止性生活和陰道檢查，以免牽動(dòng)宮頸引起再次出血，若采用陰道B超探查胎盤(pán)位置及胎兒情況也應(yīng)小心輕柔操作。住院期間應(yīng)糾正貧血，每天吸氧3次，每次20~30分鐘。前置胎盤(pán)出血是由于子宮下段伸長(zhǎng)與附著的胎盤(pán)發(fā)生錯(cuò)位而引起，所以宮縮時(shí)加重錯(cuò)位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要。常用的有硫酸鎂，沙丁胺醇、利君托等，若反復(fù)出血需提前終止妊娠時(shí)，妊娠小于34w時(shí)，應(yīng)用地塞米松5-10mg/次，每日2次，連用2-

18、3天.促胎兒肺成熟。羊膜腔注射,大量資料顯示不論前置胎盤(pán)何種類(lèi)型，平均臨 產(chǎn)時(shí)間在35周左右。 因此時(shí)生理性于宮收縮頻度增多，故出血頻率 增加，所以期待至孕36周最合適。資料表明36周主動(dòng)終止妊娠比等待至36周以上 自然發(fā)動(dòng)分娩圍生兒死亡率低。,終止妊娠 指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者，無(wú)論胎兒成熟與否，為了母親安全而終止妊娠；胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。 剖宮產(chǎn)術(shù)：剖宮產(chǎn)能

19、迅速結(jié)束分娩，達(dá)到止血目的，使母兒相對(duì)安全，是目前處理前置胎盤(pán)的主要手段。完全性前置胎盤(pán)持續(xù)大量陰道流血；部分性和邊緣性前置胎盤(pán)出血較多先露高浮，短時(shí)不能分娩，胎心異常。剖宮產(chǎn)時(shí)一定要做好防止和搶救出血的一切準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)有備無(wú)患。,術(shù)前做B型超聲檢查行胎盤(pán)定位以利選擇應(yīng)變措施，積極糾正貧血，預(yù)防感染等，在輸液備血條件下做好搶救母嬰準(zhǔn)備。 根據(jù)前置胎盤(pán)類(lèi)型與附著部位選擇子宮切口非常重要。切口應(yīng)避開(kāi)胎盤(pán)附著處以減少術(shù)中出血。胎盤(pán)附著于

20、后壁選下段橫切口；附著于前壁選下段偏高縱切口或體部切口；附著于前壁偏左，切口從右側(cè)進(jìn)入；胎盤(pán)大而薄或呈筒狀附著于前壁大部分，則可直接從下段切入，迅速撕開(kāi)胎盤(pán)，取出胎兒。,胎兒娩出后立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑如麥角新堿、縮宮素，前列腺素，并將切口邊緣以卵圓鉗鉗夾止血，迅速徒手剝離胎盤(pán)，按摩。大紗墊壓迫止血。由于子宮下段肌層菲薄、收縮力弱，胎盤(pán)附著面的血竇不易閉合止血，因而出血較多，宮縮劑往往不能奏效，最簡(jiǎn)捷的辦法是在明膠海綿上放凝血

21、酶或巴曲酶，快速置出血部位再加紗墊壓迫，應(yīng)持續(xù)壓lo分鐘。另外用可吸收線局部“8”字縫扎?；?qū)m腔及下段填紗條24小時(shí)后陰道抽出。以上方法無(wú)效可行子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，當(dāng)出血多，應(yīng)立即行子宮全切除術(shù)或低位于宮次全切除術(shù)。,行剖宮產(chǎn)開(kāi)腹后，注意檢查子宮下段處。若有局限性怒張血管，應(yīng)高度懷疑植入性前置胎盤(pán)， 此時(shí)不應(yīng)急于切開(kāi)宮壁，而應(yīng)備好大量血液和液體，做好一切搶救母嬰準(zhǔn)備，再次向家屬交待病情后選子宮體部縱切口取出胎兒，

22、仔細(xì)檢查胎盤(pán)是否植入。若為部分植入可行梭形切口切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若大部植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮次全切或全切術(shù)。同時(shí)應(yīng)積極搶救出血與休克，并以中心靜脈壓監(jiān)測(cè)血容量，注意糾正心衰、酸中毒并給予抗生素預(yù)防感染。,陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、流血不多、估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤(pán)止血，并可促進(jìn)子宮收縮加速分娩。若破膜后胎先露部下降不理想，仍

23、有出血，或分娩進(jìn)展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。 緊急轉(zhuǎn)送的處理：患者陰道大量流血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，先輸液輸血消毒下進(jìn)行陰道填紗、腹部加壓包扎，以暫時(shí)壓迫止血，并迅速護(hù)送轉(zhuǎn)院治療。,胎 盤(pán) 早 剝,概 述 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前， 部分或全部從子宮壁剝離，稱(chēng)胎盤(pán)早剝(placental abruption)。 胎盤(pán)早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急，進(jìn)展快，如果處理不及時(shí)，可危及母兒生

24、命。 國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.46％～2.1％，國(guó)外1-2%.,病 因,胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。 血管病變 孕婦并發(fā)重度妊高征、慢性高血壓、慢性 腎臟疾病、全身血管病變者胎盤(pán)早剝居多。 當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪?dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血 管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層與胎 盤(pán)之間，形成血腫導(dǎo)致胎盤(pán)自子宮壁剝離。 機(jī)械性因素 外傷(特別是腹部直接受撞

25、擊)、外轉(zhuǎn)胎 位術(shù)矯正胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸，均可引起 胎盤(pán)早剝。,宮腔內(nèi)壓力驟減 雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流 出過(guò)快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，胎 盤(pán)與子宮錯(cuò)位而剝離。 子宮靜脈壓突然升高 晚期妊娠或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間取仰臥位，可發(fā) 生仰臥位低血壓綜合征。 此時(shí)巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少， 血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈

26、壓升高，導(dǎo)致蛻 膜靜脈床瘀血或破裂，而發(fā)生胎盤(pán)剝離。,類(lèi)型及病理變化,,胎盤(pán)早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫,使胎盤(pán)自附著處剝離。 若剝離面積小，出血停止血液很快凝固，臨床多無(wú) 癥狀。 若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤(pán)后血腫，使胎盤(pán)剝 離部分不斷擴(kuò)大，當(dāng)血液沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經(jīng)宮頸管向外流出，即為顯性剝離(revealed abruption)或外出血。 若胎盤(pán)邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁

27、未分離，或胎頭固定于骨盆入口，均能使胎盤(pán)后血液不能外流，,,,,,而積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，即為隱性剝離(concealed abruption)或內(nèi)出血。 由于血液不能外流，胎盤(pán)后血液越積越多，官底隨之升高。 當(dāng)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開(kāi)胎盤(pán)邊緣與胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成為血性羊水。形成混合性出血(mixed hemorrhage)。,,,,,,胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁 之間，由于胎盤(pán)后血

28、腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子,肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤(pán)附著處為著，稱(chēng)子宮胎盤(pán)卒(uteroplacental apoplexy)。又稱(chēng)庫(kù)弗來(lái)爾子宮。此時(shí)肌纖維受血液浸漬，收縮力減弱，易產(chǎn)后出血。 有時(shí)血液還可滲入闊韌帶及輸卵管系 膜。,,,嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤(pán)絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致

29、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi)有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤(pán)早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復(fù)雜的抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎盤(pán)早剝后，大量消耗凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。,臨床表現(xiàn)及分類(lèi),胎盤(pán)早剝分為顯性、隱性及混合性剝離3種(圖12-2)。,據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤(pán)早剝分為

30、I、II、Ⅲ度 。 I度分娩期多見(jiàn)，胎盤(pán)剝離面通常不超過(guò)胎盤(pán)面積的1／3?；颊叱o(wú)腹痛或輕度腹痛.貧血體征不顯著。,腹部檢查:子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊 娠周相 符，胎位清楚，胎心率多正常， 若出血量多 胎心可有改變。腹部壓痛 不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤(pán)剝離處)。產(chǎn)后檢查:見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊

31、及壓跡。有的病 例癥狀 與體征均不明顯，僅在檢查胎 盤(pán)母體面時(shí)發(fā) 現(xiàn)凝血塊及壓跡才診斷胎盤(pán)早剝。,II度 以?xún)?nèi)出血和混合性出血為主，胎盤(pán)剝離面1／3左右，有較大的胎盤(pán)后血腫，多見(jiàn)于重度妊高征.主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛.疼痛程度與胎盤(pán)后積血多少呈正相關(guān)，可無(wú)陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部

32、檢查：子宮比妊娠周數(shù)大，宮底隨胎盤(pán)后血腫增大而增高。胎盤(pán)附著處壓痛明顯，若胎盤(pán)附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，子宮收縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。,,Ⅲ度：剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積的1／2，臨床表 現(xiàn)較II度 嚴(yán)重，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、 面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。 腹部檢查：子宮硬如板狀，子 宮收縮 間歇期 不能放松，胎位

33、觸不清楚。胎心多已消失。,,輔助檢查,1．B型超聲檢查 若胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，，胎盤(pán)增厚或胎盤(pán)邊緣圓形裂開(kāi)。同時(shí)可見(jiàn)有無(wú)胎兒胎心、胎動(dòng)。并能除外前置胎盤(pán) 2．化驗(yàn)檢查 主要了解貧血程度與凝血功能。重型胎盤(pán)早剝患者應(yīng)檢查腎功能與二氧化碳結(jié)合力。若并發(fā)DIC時(shí)進(jìn)行篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)）。,診斷及鑒別診斷,依據(jù)病史

34、、癥狀、體征與B型超聲檢查不 難確診。輕型胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)不明顯，主要與前 置相鑒別。借助B超超聲確定 診斷。重型胎盤(pán)早剝的癥狀、體征典型，診斷多無(wú) 困難，主要與先兆子宮破裂相鑒別。,并發(fā)癥,1．彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 和凝血機(jī)制障礙 胎盤(pán)早剝是妊娠期發(fā)生凝血功能障礙胎最常見(jiàn)的原因。伴死內(nèi)胎者約1/3可發(fā)生DIC，臨床表現(xiàn)：皮下、粘膜、注射部位出血，子宮出血不凝或較軟凝血

35、塊，有血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。對(duì)胎盤(pán)早剝患者從人院到產(chǎn)后，均應(yīng)密切觀察，結(jié)合化驗(yàn)，積極防治。 2．產(chǎn)后出血 胎盤(pán)早剝發(fā)生子宮卒中時(shí)影響收縮易出血，一旦發(fā)生DIC，產(chǎn)后出血不可避免。 3．急性腎功能衰竭 胎盤(pán)早剝伴妊高征的，或失血過(guò)多、休克以及DIC，均嚴(yán)重影響腎血流量，造成腎小管或腎皮質(zhì)缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。 4。羊水栓塞：胎盤(pán)早剝時(shí)羊水可經(jīng)剝離面開(kāi)放的子宮血管進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中的有

36、形成分形成栓子,栓塞肺血管致羊水栓塞。,預(yù) 防,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極防治妊高征、高血壓、慢性 腎炎，并加強(qiáng)孕婦管理。 妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。 行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)糾正胎位時(shí)操作必須輕柔，不能強(qiáng) 行倒轉(zhuǎn)。 對(duì)羊水過(guò)多與多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減。 行羊膜腔穿刺前做胎盤(pán)定位，穿刺時(shí)避開(kāi)胎盤(pán)。 人工破膜時(shí)，應(yīng)選宮縮間歇期高

37、位穿刺，緩慢放 出羊水。,處 理,1. 糾正休克 對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)充血容量，輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。 2. 及時(shí)終止妊娠 胎盤(pán)早剝危胎兒娩出前胎盤(pán)剝離可能繼續(xù)加重，因此一旦確診重型胎盤(pán)早剝，必須及時(shí)終止妊娠。 (1)陰道分娩：以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。先行破膜使羊

38、水緩慢流出，用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使其不再繼續(xù)剝離, 并可促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。,分娩過(guò)程中，密切觀察血壓、脈搏、 宮底高度、宮縮與出血情況， 仔細(xì)聽(tīng)取胎心， 一旦發(fā)現(xiàn) :病情加重

39、 胎兒窘迫征象， 應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,(2)剖宮產(chǎn)： 適用于：①Ⅱ度胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦，不 能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者； ②Ⅰ度胎盤(pán)早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，

40、 須搶救胎兒者； ③Ⅲ度胎盤(pán)早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎 兒已死，不能立即分娩者； ④破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。,剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤(pán)后， 應(yīng)立即注射宮縮劑并按摩子宮。 發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤(pán)卒中，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。 若發(fā)生難以控制的大量出血

41、，可在輸新鮮冰凍血漿及血小板的同時(shí)行子宮次全切除 術(shù)。,3．并發(fā)癥處理 (1)凝血功能障礙：在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)人母血循環(huán)的基礎(chǔ)上采用以下方法糾正凝血機(jī)制障礙 1)補(bǔ)充凝血因子：及時(shí)足量輸新鮮血與血小板是補(bǔ)充血容量與其他凝血因子的有效措施。也可直接輸纖維蛋白原，I升的冰凍血漿含纖維蛋白原3g。 如無(wú)法得到新鮮血時(shí)，可選冰凍血漿應(yīng)急。常用量為3～6g或 抗凝治療： 2)應(yīng)用

42、肝素治療，多主張?jiān)缙趹?yīng)用， DIC高凝期用肝素治療尤為重要，纖溶期或有顯著出血禁用。,3) 抗纖溶抑制劑：它的應(yīng)用意見(jiàn)不一，多數(shù)認(rèn)為在肝素化與補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上可以用抗纖溶抑制劑。 (3) 腎功能衰竭： 若每小時(shí)尿量少于30ml應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量， 若補(bǔ)足血容量每小時(shí)尿量少于17ml，應(yīng)呋塞米20～ 40mg，或甘露醇500ml ivgtt,必要時(shí)重復(fù)，通常1～2日 可以恢復(fù)。 若短期內(nèi)尿量不增,