首次病程記錄模板

1、XXXXXXXXXX精神病醫(yī)院精神病醫(yī)院首次病程記錄首次病程記錄2000年12月19日15:00患者XXX，男，XX歲，XXXXXXXX行政村。主因“少眠、胡言亂語、猜疑被害、生活懶散20年，加重20天”由門診于2000年12月19日08：40收入我科。一、病例特點(diǎn)：1、患者中年男性，37歲，未婚。2、臨床表現(xiàn)：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)少眠、心煩不寧、到處亂跑、胡言亂語，有時(shí)不說話，敏感多疑，認(rèn)為別人說話是議論自己、害自己，性格偏執(zhí)，

2、無自知力。第一次在商丘精神病醫(yī)院住院，診斷為“精神分裂癥”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)（用藥不詳）。20天前因間斷服藥上述癥狀加重，在外地乘車時(shí)不愿下車，被當(dāng)?shù)嘏沙鏊杖莶⑼ㄖ覍俳踊?。發(fā)病以來神志清晰，食欲正常，大小便正常。3、既往史：患者有精神病史20年。無高血壓病史，無糖尿病史，無氣管炎病史，無食物、藥物過敏史。個(gè)人史、家族史無特殊。4、查體：T:36.5CP:86次分R:22次分BP:12580mmHg。心臟聽診心率86次分，律齊，心臟聽診未

3、聞及病理性雜音；呼吸均勻，雙肺呼吸音正常，肝脾肋下未及，肝脾區(qū)叩痛（），雙腎無叩痛；腹部平軟，脊柱呈生理彎曲，四肢形態(tài)正?；顒?dòng)自如，顱神經(jīng)檢查未見異常，生理反射存在，病理反射未引出。5、精神檢查：意識(shí)清晰，年貌相符，儀容不整齊，精神緊張，情緒不穩(wěn)，接觸交談被動(dòng)，情感反應(yīng)與周圍不協(xié)調(diào)。思維遲緩，答話不切題，能引出明顯的被害妄想。注意力不能長(zhǎng)時(shí)間集中。智能無異常遠(yuǎn)近記憶力尚可。情感淡漠、意志行為減退，生活懶散，對(duì)周圍環(huán)境存有戒心，定向力正常

4、，自知力缺失。（二）擬診討論：（1）初步診斷：精神分裂癥（2）診斷依據(jù)：1、總病程標(biāo)準(zhǔn)：總病程20年，加重20天，緩解期存在。2、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：病史中存在被害妄想、胡言亂語。3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：生活懶散、社會(huì)功能受損，自知力缺失。（3）鑒別診斷：1、分裂情感性及心境障礙：在急性期沒有出現(xiàn)抑郁或躁狂發(fā)作的表現(xiàn)。2、精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性疾病所致精神障礙，臨床表現(xiàn)不符合。（三）診療計(jì)劃：體格檢查4、入院診斷：精神分裂癥。診斷依據(jù)：1、病程標(biāo)準(zhǔn)：總病程