全膝感染二期返修

1、TKA術(shù)后感染的二期翻修,,一期翻修,一期置換成功率 50%~75% 適用于低毒性陽性菌、無竇道,二期翻修－－處理全膝感染的標準方法,初次清創(chuàng)，去除假體間歇期靜脈使用抗生素延遲植入翻修假體,帶抗生素間隔物優(yōu)勢,局部有高濃度的抗生素釋放維持關(guān)節(jié)間隙改善患者在間隔期的不適癥狀 間隔類型單塊間隔可活動關(guān)節(jié),可活動關(guān)節(jié)骨水泥間隔的優(yōu)勢,屈曲膝關(guān)節(jié)可增加病人滿意度 減少四頭肌攣縮，維持側(cè)副韌帶完整性保存骨量 不影響

2、消除感染的作用,實驗室檢查,血常規(guī)和白細胞分類血沉、C反應(yīng)蛋白血沉>30mm/h同時C反應(yīng)蛋白>10mg/L高度提示感染 感染細菌的確立采用術(shù)中組織培養(yǎng)（術(shù)前停用抗生素10-14天）,影像學,膝關(guān)節(jié)穿刺和核素掃描不作為常規(guī)檢查如有竇道形成則作分泌物培養(yǎng)和竇道造影,手術(shù)方法,一期清創(chuàng)，放置骨水泥間隔步驟1 清創(chuàng)和取出假體步驟2 制骨水泥間隔假體步驟3 放置活動骨水泥間隔二期植入翻修假體,步驟1 清

3、創(chuàng)和取出假體,,步驟2 制骨水泥間隔假體,Palaces抗生素骨水泥萬古霉素2g/骨水泥40g消毒石蠟油,制模,,成形,,打磨,,步驟3 放置活動骨水泥間隔,將間隔假體植入關(guān)節(jié)腔Palacos骨水泥固定和填充缺損部位復(fù)位膝關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性,間歇期,抗生素應(yīng)用6周監(jiān)控WBC、ESR和CRP感染的癥狀和體征影像學恢復(fù)屈伸活動和負重行走3個月以后確認感染控制可行二期手術(shù)植入翻修假體,二期手術(shù)植入翻

4、修假體,去除可活動關(guān)節(jié)的骨水泥間隔作滑液、滑膜組織和假膜的細菌學檢查只有術(shù)中未發(fā)現(xiàn)感染才可植入翻修假體植入假體采用抗生素骨水泥固定如仍有感染則重復(fù)清創(chuàng)和間隔手術(shù),,,可活動骨水泥間隔物優(yōu)勢,間歇期無痛活動&部分負重增加病人滿意度維持伸膝機制放置關(guān)節(jié)強直維持韌帶張力減少骨量丟失部分病例不再行翻修手術(shù),可活動間隔物的承重面分類,金屬－聚乙稀Hoffmann標準PROSTALAC骨水泥－聚乙稀Even方法

5、骨水泥－骨水泥手捏造模,全骨水泥間隔物的優(yōu)勢,主要目的是消除感染 抗生素骨水泥表面能夠釋放抗生素防止細菌定植金屬還是聚乙烯表面都沒有抗生素的保護 PMMA中釋放出的抗生素抗生素骨水泥表面積骨水泥中抗生素總量,全骨水泥間隔物,優(yōu)點允許更接近生理狀況的運動并且可以選擇調(diào)整抗生素的劑量可以混合采用多種抗生素可以添加諸如兩性霉素等抗真菌藥不足之處需要額外時間在手術(shù)室中來制作間隔物需要額外增加開支間隔物的型號受限

6、,全骨水泥術(shù)中造模法,Fehring等 2001－－－金屬鑄模Durbhakula等 2004－－硅膠模具 Ha 2006－－－－取下的假體骨水泥鑄模Hsu等2007－－－聚丙烯模具 Su等 2009－－－硅膠制作的模具,造模方法－全骨水泥的問題,有立柱和凸輪機制臨時假體存在PROSTALAC系統(tǒng)存在全骨水泥間隔物沒有立柱和凸輪機制單純立柱,我們的創(chuàng)新,凸倫和立柱機制不使用任何感染假體,,鑄?？梢栽偈褂?節(jié)約時間

7、ETO消毒,長期體內(nèi)存放可能的危險,關(guān)節(jié)間隔物碎裂？磨損顆粒？抗生素亞抑菌濃度釋放可能會導(dǎo)致產(chǎn)生抗藥性？PMMA粗糙表面可能會提供細菌粘附表面 ？,我們的經(jīng)驗和認識,是不是感染？,,,TKA術(shù)后1年局部皮溫稍高活動困難,,,疼痛的原因,股骨旋轉(zhuǎn)不良?感染?旋轉(zhuǎn)不良＋感染?,要點,任何膝關(guān)節(jié)疼痛首先要排除感染非急性感染往往易和其他原因混雜術(shù)前的CRP和ESR并不是確診的手段術(shù)中判定非常重要冰凍切片有一定參考價值,正

8、確的穿刺標本培養(yǎng),通?？梢钥吹降募毦鷮W報告結(jié)論：培養(yǎng)2天，無細菌生長,,,細菌學的基礎(chǔ)和進展,慢性感染的細菌學基礎(chǔ)－－－－生物膜和固著細菌,正確的做法,停用抗生素至少2周后再作穿刺。穿刺的液體不要經(jīng)任何稀釋，直接注入培養(yǎng)基。培養(yǎng)基最好使用血培養(yǎng)的肉湯培養(yǎng)基，培養(yǎng)時間至少1周，最好能達到2周。,霉菌感染有什么特點和處理方法？,,霉菌感染,,,,,,,,,,術(shù)中培養(yǎng)是表葡,,,要點,平臺下方的早期骨吸收抗生素骨水泥間隔中可以

9、加二性霉素全身用藥氟康唑會伴有細菌感染再植入時預(yù)防霉菌的同時預(yù)防細菌感染,延遲感染保留假體的結(jié)果？,感染2年半中間斷住院7次反復(fù)關(guān)節(jié)腔沖洗無法治愈,,,取出假體行清創(chuàng)植入可活動間隔物－－感染控制,,,術(shù)后8月取出間隔物植入假體,不要對延遲感染保留假體報幻想,我們的病例3～24月清創(chuàng)保留假體－－失敗－－延遲感染不能對保留假體抱幻想?。。?要點,膝關(guān)節(jié)延遲感染保留假體很難成功去除假體二期置換是標準做法抱有僥幸心理往往失敗細菌

10、定植，生物膜形成后很難在假體保留的條件下去除,早期感染如何正確處理？,,,,,TKA術(shù)后4周傷口愈合不良導(dǎo)致感染,,,清創(chuàng)保留假體使用抗生素預(yù)后良好,要點,保留假體，清創(chuàng)，交換內(nèi)襯，反復(fù)沖洗(術(shù)中）是常用的治療方法要使用針性生物膜的抗生素至少3月。早期傷口延遲愈合和滲液、血腫的及時正確處理非常重要。一些特殊細菌的感染，即使早期清創(chuàng)處理，仍會復(fù)發(fā)。,清創(chuàng)/去除假體必需徹底,,,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期深部感染－－清創(chuàng)，保留假體

11、 培養(yǎng)：洛非不動桿菌,,,術(shù)后4月感染復(fù)發(fā),,,,可見股骨髓腔內(nèi)大量膿液－－髓腔清創(chuàng)，取出假體,,,去除假體，徹底清創(chuàng)，放置抗生素骨水泥間隔和骨鏈,,控制感染后4月重新植入LCCK假體,抗生素骨水泥間隔物是否總能控制感染？,病 例 1,,,常年接觸化學毒物的皮膚－－全膝置換后感染,,最終截肢,培養(yǎng)找不到細菌,病 例 2,,第一次培養(yǎng)不出細菌,,,7個月后感染復(fù)發(fā)培養(yǎng)結(jié)果：陰溝桿菌＋糞腸球菌清創(chuàng)再放水泥間隔,,8個月后感