前置胎盤(pán)病例討論

1、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉管理,,患者，**，女，29歲，75kg，身高165cm。,主訴：“停經(jīng)35+6周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)2天”。,,,,,,,余無(wú)特殊。。。。。,MRI 檢查結(jié)果,ECG：正常心電圖。,,,肝腎功能電解質(zhì)正常,凝血功能檢測(cè),,,手術(shù)方式 剖宮產(chǎn)+子宮動(dòng)脈栓塞？子宮切除？+膀胱部分切除？輸尿管成型？,,,術(shù)前評(píng)估？補(bǔ)充檢查？病史特點(diǎn)？胎盤(pán)置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？3.可能的應(yīng)對(duì)的措施？4.如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)

2、師溝通？5.麻醉方法選擇？EA vs GA6.麻醉計(jì)劃與準(zhǔn)備？術(shù)中應(yīng)急準(zhǔn)備？,一、術(shù)前評(píng)估？補(bǔ)充檢查？病史特點(diǎn)？,系 統(tǒng) 評(píng) 估,,產(chǎn)科相關(guān)及其他,,,一、術(shù)前評(píng)估：補(bǔ)充檢查、病史特點(diǎn),,1.產(chǎn)婦：女，29歲，妊娠35+6周；2.完全性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)置入；3.瘢痕子宮：2次剖宮產(chǎn)史；4.其余病史及檢查無(wú)特殊；5.擬行：第3次剖宮產(chǎn)。,二、胎盤(pán)置入剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,1.******2.******3.******,前置

3、胎盤(pán)、胎盤(pán)置入,,正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。,宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口的胎盤(pán)前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血,前置胎盤(pán)、胎盤(pán)置入,,胎盤(pán)植入指胎盤(pán)絨毛侵入部分子宮肌層；人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤(pán)、高齡導(dǎo)致胎盤(pán)植入的高危因素。,,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)-危害,產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血合并胎盤(pán)植入子宮切除休克

4、DIC羊水栓塞危及產(chǎn)婦、胎兒生命,形勢(shì)嚴(yán)峻---------挑戰(zhàn),,,,,在中國(guó)，出血情況更突出,總體死亡,出血死亡,死亡例數(shù)/10萬(wàn)生產(chǎn),前置胎盤(pán)+剖宮產(chǎn)--胎盤(pán)植入====產(chǎn)后出血,,胎盤(pán)植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉風(fēng)險(xiǎn),,,,,中國(guó)未來(lái)形勢(shì)嚴(yán)峻 二胎政策放開(kāi)，二次剖宮產(chǎn)患者增加？,剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家—中國(guó),WHO對(duì)24個(gè)國(guó)家剖宮產(chǎn)調(diào)查，其中有9個(gè)亞洲國(guó)家，中國(guó)北京、浙江、云南21家被抽中（2007-2008）共107950例中國(guó)

5、46.5%，最高達(dá)68%（農(nóng)村急劇上升）日本19.8%印度17.8%,,如剖宮產(chǎn)率持續(xù)增加，到2020年，美國(guó)將達(dá)至56.2%,每年將增加6236前置胎盤(pán)，4504胎盤(pán)置入，增加130人產(chǎn)婦死亡！,完全性前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入（穿透..）瘢痕子宮,,,產(chǎn)婦大出血,,增加死亡率,麻 醉 風(fēng) 險(xiǎn)：大出血,,他 山 之 石,,,,,,出血47000ml,手術(shù)時(shí)間12h47min胎盤(pán)穿透膀胱壁術(shù)中分離胎盤(pán)時(shí)大出血采用的止血措施：

6、 切除子宮、部分膀胱后仍出血不止 遂采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞 血液回收機(jī)、加壓輸液泵等等,日本病例報(bào)道 總 結(jié),,產(chǎn)科就是 “吸血鬼,三、可能的預(yù)防措施-----主動(dòng)預(yù)防,,子宮動(dòng)脈血供豐富：100-350ml/min, 血管缺乏彈性纖維，無(wú)法收縮，成為大出血來(lái)源,低血容量(失血),低 溫,凝血功能障礙,酸中毒,凝血功能障礙導(dǎo)致失血惡性循環(huán)，盡早切斷始動(dòng)因素，是關(guān)鍵,,切斷瀑布效應(yīng)鏈,,八大措施之一：放置髂

7、內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷管,,,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)治療,胎盤(pán)附著處出血的處理水囊或紗布宮腔填塞結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈子宮壓迫縫合（被動(dòng)）介入治療：髂內(nèi)或子宮動(dòng)脈栓塞全切或次全切子宮--醫(yī)患溝通子宮切除后彌漫性滲血--腹腔填塞,剖宮產(chǎn)聯(lián)合髂內(nèi)/總動(dòng)脈球囊封堵術(shù),我們認(rèn)為：子宮血供復(fù)雜，往往存在異位供血，如卵巢動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈參與供血 單純阻斷雙側(cè)髂內(nèi)/總動(dòng)脈，不能有效控制異位動(dòng)脈的出血在剖宮術(shù)前因超

8、選擇插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈所耗時(shí)間稍長(zhǎng)，將增加胎兒及孕婦所受射線曝露劑量,,,借鑒：腹主動(dòng)脈阻斷方案-----骶尾部腫瘤,,,,盆骶血管供應(yīng)區(qū),,介入經(jīng)股動(dòng)脈置入鞘管球囊,腹主動(dòng)脈球囊阻斷用于產(chǎn)科大失血手術(shù)模式圖,四、如何與患者家屬、產(chǎn)科醫(yī)師溝通,,重癥患者圍術(shù)期管理重視多學(xué)科會(huì)診團(tuán)隊(duì)合作是關(guān)鍵,醫(yī)政處組織多學(xué)科會(huì)診：產(chǎn)科、泌尿科、介入科、輸血科、麻醉科、醫(yī)政處（上級(jí)主管----醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督）,,主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),五、麻醉方法選擇：EA v

9、s GA,,擇期剖宮產(chǎn)、可能大出血患者麻醉方法的選擇,椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)麻醉的金標(biāo)準(zhǔn),,,,但是： 鑒于椎管內(nèi)麻醉的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于大出血產(chǎn)婦通常選擇全麻。,六、麻醉準(zhǔn)備、實(shí)施及應(yīng)急措施,產(chǎn)科大出血麻醉準(zhǔn)備？,,麻 醉 實(shí) 施,,1.入室后核對(duì)病人，確認(rèn)簽署知情同意及醫(yī)務(wù)處備案2.核對(duì)備血：備RBC 8u,FFP 1000, 冷沉淀 20U，血小板 2u3.常規(guī)監(jiān)測(cè)病人NIBP\ECG\SPO2, 并吸O24.開(kāi)放雙上

10、肢V，局麻下行橈動(dòng)脈、右頸內(nèi)V置管5.局麻下行輸尿管置管6.局麻下經(jīng)股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位,麻 醉 實(shí) 施,,8:44PM, 145/89mmHg,SPO2 96%, 95次/分, 給氧去氮5min, 同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生消毒鋪巾。8:50pm, 給予propofol 150mg,(環(huán)狀軟骨按壓） scoline 80mg, esmolol 30mg, 在可視喉鏡下插入6.5#導(dǎo)管，行機(jī)械通氣，開(kāi)始切皮同時(shí)吸入Sevo 2-

11、3%, 9:03pm, 剖出1女?huà)耄?1min Apgar 8分，3min 9, 5min 9,),停止吸入麻醉藥，給予咪唑安定4mg, 芬太尼0.2ug, 順阿曲庫(kù)銨10mg, 靜脈持續(xù)泵入propofol 5-6mg/kg/h, remifentanil 0.2ug/kg/min, 9:15pm, 行腹主A球囊阻斷后，行胎盤(pán)剝離，21:35球囊松開(kāi)，觀察傷口出血情況3min, 無(wú)明顯出血后21:39pm,球囊完全松開(kāi)。手術(shù)于23

12、:25pm結(jié)束。,手術(shù)記錄徒手剝離胎盤(pán)，大部分胎盤(pán)娩出-----剝離殘留胎盤(pán)后見(jiàn)4*1.5cm植入，已穿透子宮漿膜層，部分達(dá)膀胱后壁漿膜層和淺表肌層----球囊釋放后查無(wú)活動(dòng)性出血----,,,,,手術(shù)共155min,術(shù)中輸晶體1500ml, 膠體1000ml, RBC 6U, 血漿800ml, 冷沉淀10u, 出血3000+ml，尿量800+ml手術(shù)結(jié)束，保留鞘管24h后拔出。術(shù)后第12天出院，母女平安出院 。,出血量300

13、0+ml,2014.01.01-06.30 共完成36例， 相關(guān)數(shù)據(jù)正在統(tǒng)計(jì)中,,,,,,1995-2011年，共19篇文獻(xiàn)，采用球囊臨時(shí)阻斷位置為髂內(nèi)、髂總、及腎下腹主A。結(jié)果具有明顯的差異性，需要進(jìn)步試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)哪種方法更優(yōu)越。,各種方法均具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性和并發(fā)癥，腹主A球囊阻斷：主A破裂、遠(yuǎn)端血栓，血栓導(dǎo)致的盆腔疼痛、性功能障礙、膀胱缺血。,強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作應(yīng)對(duì)產(chǎn)科大失血；由于臨床病例報(bào)道差異性，需要進(jìn)一步確認(rèn)合適

14、的介入措施更有效。,,爭(zhēng)議,需要大樣本多中心的研究確定介入導(dǎo)管在兇險(xiǎn)胎盤(pán)中的作用。,基于我院的實(shí)際，應(yīng)積極開(kāi)展關(guān)于該課題的多中心研究,,,,,,09,10,應(yīng)對(duì)術(shù)中產(chǎn)科大出血，團(tuán)隊(duì)合作,,對(duì)于可預(yù)測(cè)的產(chǎn)科大出血-----球囊阻斷技術(shù)對(duì)于沒(méi)有預(yù)測(cè)到的產(chǎn)科大出血-----MTP+UAE,產(chǎn)科、影像學(xué)科（超聲、MRI)、介入科、麻醉科,,,已預(yù)測(cè),未預(yù)料,麻醉前放置球囊鞘管,術(shù)中放置球囊鞘管,大失血：子宮切除、UAE\啟動(dòng)MTP方案,,,,