心梗912詳解

1、全球快餐業(yè)巨頭麥當勞 公司董事長兼首席執(zhí)行 官吉姆·坎塔盧波在2004 年4月19日凌晨猝死于家 中，最終死因為心臟病 突發(fā)，享年60歲,直擊猝死?。埧岬氖聦崳?心肌梗死,心臟中心重癥監(jiān)護室 陳金榮,概 述,定義: 是心肌缺血性壞死。在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重持久的急性缺血所致。,[發(fā)病機制

2、],冠脈粥樣硬化、冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形 管腔內(nèi)血栓形成.斑塊破潰.內(nèi)膜下出血.持續(xù)痙攣 冠脈供血急劇減少或中斷 心肌嚴重持續(xù)缺血(>1小時) 心肌缺血性壞死 心前區(qū)劇痛.心律失常.心衰.休克 心電圖演變.心肌酶升高,,誘因,,冠心病,,,,,,[誘 因],晨起6時至12時交感神經(jīng)

3、活性增加，機體應(yīng)激反應(yīng)性增強。在飽餐特別是進食多量脂肪后，血脂增高，心肌收縮力、心率、血壓增高，冠狀動脈張增高血粘稠度增高；重體力活動、情緒過分激動、或血壓劇力升或用力大便時，致左心室負荷明顯加重；休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴重心律失常，致心排量驟降，冠狀動脈灌流量銳減；,[臨床表現(xiàn)],冠心病,梗塞先兆,50%-81.2%發(fā)病前有乏力. 胸悶. 氣急. 煩躁 新發(fā)性心絞痛或 原有心絞痛加重。 心絞痛發(fā)作較以往 頻繁. 劇烈.

4、 持久，硝酸甘油療效差，誘因不明顯。 心電圖示ST段一時性太高或壓低，波倒置或增高。,[臨床表現(xiàn)],冠心病,癥 狀,疼痛: 重--伴煩躁.出汗.瀕死感; 長--數(shù)小時至數(shù)天; 不緩解 全身癥狀: 發(fā)熱. 心動過速. WBC增高. 血沉增快 胃腸道癥狀: 惡心. 嘔吐. 腹脹 心律失常(75-95%): 室早. 室速. 室顫. 傳導阻滯 低血壓和休克(20%): 低血壓(<80mmHg)+外周循環(huán)不良=休克(數(shù)小

5、 時至1周)心衰(30-50%): 急性左心衰或右心衰,[臨床表現(xiàn)],冠心病,體 征,心臟體征：心臟濁音界增大，心率增快（少數(shù)減慢），S1 減弱，房性、室性 奔馬律，心包摩擦音，收縮 期雜音。血壓：早期可增高，后均下降。其他：心律失常，休克，心力衰竭的相關(guān)體征。,正常的心電圖,? 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂: 發(fā)生率50%. 二尖瓣功能失

6、調(diào)或斷裂? 心臟破裂: 多1周內(nèi)出現(xiàn). 游離壁--心包填塞.死亡; 室間隔--SM.心 衰休克? 血管拴塞: 發(fā)生率1-6%. 左室血栓脫落—腦﹑腎﹑脾﹑或四肢動脈栓塞;下肢動脈血栓脫落，肺動脈栓塞。? 室壁瘤:見于，，左心室，發(fā)生率5-20%. ST持續(xù)抬高不降; X線. 見于左側(cè)心影擴大，心超示局部有反常運動。? 梗塞后綜合癥: 發(fā)生率10%. 數(shù)周至數(shù)月. 心包炎

7、.胸膜炎.肺炎— 有 發(fā)熱胸痛，疑為機體對壞死組織的過敏反應(yīng)。,[并發(fā)癥],冠心病,,,,,,,心梗的定位,,[輔助檢查],心電圖,冠心病,I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 前間壁 + + + 前壁

8、 ? ? + + + 廣泛前壁 ? ? + + + + +下壁 - + + - + 高側(cè)壁 + - -

9、 + - 正后壁 + +,,,,急性前壁心肌梗塞,,特制心導管--股動脈穿刺--主動脈根部--左右冠脈開口--注射造影劑- -X線透視和攝片--冠脈顯影--多為某一支完全閉塞,冠狀動脈造影,,[輔助檢查],右冠脈完全閉塞,,1、 白細胞, 血沉: 白細胞24-48小時后升高,可達1-2萬; 血沉增快 CPR增高（1-3周），

10、 ? 2、心肌酶: 酶開始升高時間 高峰時間持續(xù)時間 敏感度 CPK5-8小時 24小時 3-4天 97% GOT8-12小時 24-48小時 3-6天 96% LDH8-10小時 48-72小時 1-

11、2周 86% 肌紅蛋白 2小時 12小時 24-48小時 cTnI 3-4小時 11-24小時 7-10天n cTnT 3-4小時 24-48小時 10-14天,,[輔助檢查],實驗室檢查,冠心病,,,,* CPK-MB和LDH1診

12、斷特異性最高,癥狀: 劇烈持久心前區(qū)疼痛+出汗.惡心.心律失常.低血壓.心衰.休克 心電圖: ST提高. 異常Q波. T波改變; 典型的演變過程 酶學: 酶升高. 符合心梗酶學曲線,,診 斷,診 斷,冠心病,,,介入治療（PTCA）,,介入治療（Stent）,,,冠心病介入治療實例,PRE,POST,病 例 導 入,姓名：周峰 性別：男 年齡：38歲現(xiàn)病史： 患者以“發(fā)作性胸痛十天，加重六小時”為主訴入

13、院，患者入院前無明顯誘因出現(xiàn)部位較固定的胸前區(qū)脹痛，伴左側(cè)肩背部放射痛，休息后可緩解，入院當天胸前區(qū)壓榨樣疼痛，伴大汗淋漓，立即入我院急診科以急性前壁心肌梗死收入CCU既往史： 高血壓病史三年，最高血壓140/110，十八年吸煙史，否認冠心病、糖尿病史過敏史：無PE: 神志清楚，精神差，訴食欲差，二便正常生命體征： T：36.4℃ HR:60次/分 R:20次/分 BP:148/104mmHg,?？圃u估：,心前區(qū)無隆起

14、，心尖搏動正常，心臟無震顫。叩診心界正常。竇性心律，心律齊，心音60次/分，心音正常。心電圖示V1-V6 ST段弓背抬高。肌鈣蛋白：0.35ng/ml (0-0.1),診 斷,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死 心功能Ⅱ級原發(fā)性高血壓三級，很高危組,治療原則,1.心電監(jiān)護，面罩吸氧。2.完善相關(guān)輔助檢查，如生化、心電圖等相關(guān)檢查。3. 給予抗血小板聚集、擴冠、穩(wěn)定斑塊、抑酸、調(diào)脂，營養(yǎng)心肌等治療

15、。4.患者于22：00入介入室行冠脈造影術(shù)并行支架植入術(shù)（前降支）5.低鹽、低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息。,護理診斷？,護理診斷？,常用護理診斷,1.疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥 心力衰竭。3.有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關(guān)4.活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。5.有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。6.焦慮 、恐

16、懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預(yù)后及治療費用有關(guān)。7.知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān),護理目標,病人主訴疼痛程度減輕或消失。心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。出血現(xiàn)象能及時發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動耐力增強，活動后不適反應(yīng)減輕或消失。不發(fā)生便秘。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強治愈疾病的信心。,P1: 疼痛 疼痛是最突出的癥狀，與心肌缺血低氧有關(guān)。,飲食與休息：絕對

17、臥床休息至少一周，低鹽低脂飲食。給氧：面罩吸氧，5L/min心理護理：護士給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能夠得到及時救治。遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時間及有無放射。,P2: 潛在并發(fā)癥 心力衰竭。,嚴密床旁心電監(jiān)護，觀察心律、心率情況觀察有無心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。備好搶救藥品和器械，如利多卡因

18、、除顫儀。避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動等。,P3: 有出血的危險 與低分子肝素鈉使用有關(guān),嚴格遵醫(yī)囑用藥，按時按量各種醫(yī)療護理穿刺后延長局部壓迫止血的時間嚴密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔,P4: 活動無耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。,急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。協(xié)助病人生活護理。病情穩(wěn)定

19、無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動量。,P5: 有便秘的危險 與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關(guān)。,講解保持大便通暢的重要性及時增加富含纖維素的蔬菜水果必要時可用緩瀉劑 便塞停，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸,P6: 知識缺乏 與醫(yī)療信息來源受限有關(guān),以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性 低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物講解保持情緒穩(wěn)定的重要性講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便

20、按時按量服藥,效 果 評 價,病人主訴疼痛癥狀消失。無出血現(xiàn)象的發(fā)生。主訴活動耐力增強。能陳述預(yù)防便秘的措施，未發(fā)生便秘。未發(fā)生心律失?；蛐牧λソ?。病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。,健康指導,1飲食調(diào)節(jié)2戒煙 3心理指導 4康復指導 5用藥指導 6照顧者指導,,教學查房 心肌梗死 查 房 目 標 掌握 熟悉 心肌梗死概念、誘因、臨床 表現(xiàn)、護理問題及護理措 施 ? 心肌梗死病因及發(fā)病機制 ? 診斷標準、治療要點

21、了解 心肌梗死新進展 心肌梗死 概念：心肌的缺血性壞死。系在冠狀動脈病 變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中 斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導致 心肌壞死。 ? 病因： 基本病因是冠狀動脈斑樣硬化 ? 誘因： 心肌耗氧量驟增：重體力活動、情緒過分激 動、飽餐 心排血量驟降：休克、脫水、出血,,討論問題 1、如何鑒別心肌梗死與心絞痛？ 2、心肌梗死急救流程？ 3、如何做好心肌梗死二級預(yù)防？ 心肌梗死與心絞痛的鑒別