鑒別診斷(所有)

1、心：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病：中年以上患者，若有心臟擴(kuò)大、心律失?；蛐牧λソ叨鵁o其他原因者必須考慮冠心病和心肌病。有高血壓、高血脂或糖尿病等易患因素，室壁活動(dòng)呈節(jié)段性異常者有利于診斷冠心病。近年來，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變引起心臟長期廣泛缺血而纖維化，發(fā)展為心功能不全的情況稱之為“缺血性心肌病”，若過去無心絞痛或心肌梗塞，與心肌病頗難區(qū)別，再則心肌病亦可有病理性Q波及心絞痛，此時(shí)鑒別須靠冠狀動(dòng)脈造影。冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病：多見于糖尿病、高血壓多年

2、的中老年患者，患者可反復(fù)胸悶、胸痛，一般無特異體征，心電圖，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，冠狀動(dòng)脈造影或64排螺旋CT可予以診斷。心絞痛：多發(fā)生于有長期高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病的中老年患者，多因勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，胸骨后側(cè)或心前區(qū)等出陣發(fā)性疼痛，一般以悶痛、壓榨性痛為主，持續(xù)時(shí)間一般不超過半小時(shí)，休息或含服硝酸甘油有效。發(fā)病時(shí)，一般可發(fā)現(xiàn)心肌缺血。不穩(wěn)定性心絞痛：多見于中老年患者，可有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病，可反復(fù)發(fā)作，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性胸痛、胸悶，壓

3、榨性，持續(xù)數(shù)分鐘不等，一般不超過半小時(shí)，含服硝酸甘油或休息時(shí)可自行緩解。查心電圖可發(fā)現(xiàn)心肌缺血，查冠脈造影可明確診斷。不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀可類似于心肌梗死，但胸痛性質(zhì)輕，持續(xù)時(shí)間短，硝酸甘油效果好，無心電圖動(dòng)態(tài)演變及心肌酶的序列變化。其他疾病引起的心絞痛：包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕熱或其它原因引起的冠狀動(dòng)脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形等均引起心絞痛，要根據(jù)其它臨床表現(xiàn)來進(jìn)行鑒別

4、。急性冠脈綜合癥：臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、前臂放射痛，心電圖：示STT段異常，冠脈造影：可見血管狹窄或閉塞。急性心肌梗死：多發(fā)生于有反復(fù)心絞痛發(fā)生的中老年冠心病者，患者多數(shù)有高血壓病史，突發(fā)性出現(xiàn)胸痛，并呈壓榨性胸悶，胸痛，胸痛時(shí)間長，一般超過半小時(shí)，疼痛性質(zhì)劇烈，給予硝酸甘油等藥物無緩解，發(fā)病后查心電圖、心肌酶或冠脈造影等明確診斷。心電圖：見動(dòng)態(tài)改變，心電圖中面向梗塞部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。心肌酶學(xué)異常升高，實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別

5、。急性心肌梗塞：堅(jiān)持性胸痛、放射痛、大汗等癥。本病疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有發(fā)熱，含用硝酸甘油多不能緩解。心電圖見動(dòng)態(tài)改變，心電圖中面向梗塞部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波。心肌酶學(xué)異常升高，實(shí)驗(yàn)室檢查可鑒別。急性肺動(dòng)脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難、紫紺和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術(shù)或長期臥床史。右心室前負(fù)荷急劇增加，P2亢進(jìn)，頸靜脈怒張、肝大等。心電圖肺性P

6、波、電軸右偏、呈S1QⅢTⅢ型，即I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)有明顯Q波(0.03s)及T波倒置。X線胸片：示肺梗塞陰影。放射性核素肺灌注掃描：可見放射性稀疏或缺失區(qū)。急性心包炎：心前區(qū)疼痛持久而劇烈，深吸氣時(shí)加重，疼痛同時(shí)伴有發(fā)熱和心包摩擦音。心電圖除aVR外，其余多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，無Q波。心包積液：可有頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫，根據(jù)病史，超聲心動(dòng)圖檢查可鑒別。心肌病時(shí)心臟擴(kuò)大、心搏減弱，須與心包積液區(qū)別。心肌病

7、時(shí)心尖搏動(dòng)向左下方移位，與心濁音界的左外緣相符，心包積液時(shí)心尖搏動(dòng)常不明顯或處于心濁音界左外緣之內(nèi)側(cè)。二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，心電圖上心室肥大、異常Q波、各種復(fù)雜的心律失常，均指示心肌病。超聲檢查不難將二者區(qū)別，心包內(nèi)多量液體平段或暗區(qū)說明心包積液，心臟擴(kuò)大則為心肌病。必須注意到心肌病時(shí)也可有少量心包積液，但既不足以引起心臟壓塞，也不致于影響心臟的體征與心臟功能，僅是超聲的發(fā)現(xiàn)。收縮時(shí)間間期在心肌病時(shí)明顯異常，心包病則正常。高血壓性

8、心臟病：患者多有高血壓病史，心界多向左下擴(kuò)大，出現(xiàn)心衰時(shí)可出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰等急性肺水腫臨床表現(xiàn)。心電圖及心臟彩超有助診斷。肥厚型心肌?。夯颊呖捎行募?、胸痛，勞力性呼吸困難，心臟可輕度增大，可及雜音，心臟彩超可予確診。擴(kuò)張型心肌病：患者多以充血性心力衰竭、心律失常為主要臨床表現(xiàn)，查體心臟普大型，心臟彩超：心臟各腔室增大，以左心室擴(kuò)大早而顯著，室壁明顯變薄，運(yùn)動(dòng)明顯減弱，心肌收縮力下降。肺源性心臟?。憾嘁娪谟虚L期慢支、肺氣腫病史的中老年患

9、者，臨床表現(xiàn)以充血性心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)，包括：全身水腫，納差，查體：頸靜脈充盈或怒張、水腫，心彩超：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈增寬、右室、右房增大進(jìn)一步支持診斷風(fēng)濕性心臟?。盒募〔∫嗫捎卸獍昊蛉獍陞^(qū)收縮期雜音，但一般不伴舒張期雜音，且在心力衰竭時(shí)較響，心力衰竭控制后減輕或消失，風(fēng)濕性心臟病則與此相反。心肌病時(shí)常有多心腔同時(shí)擴(kuò)大，不如風(fēng)濕性心臟病以左房、左室或右室為主。超聲檢查有助于區(qū)別。繼發(fā)性心肌病：全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、

10、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)別。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當(dāng)時(shí)或不久以后，區(qū)別不十分困難。慢性心肌炎若無明確的急性心肌炎史則與心肌病難分，實(shí)際上不少擴(kuò)張型心肌病是從心肌炎發(fā)展而來，即所謂“心肌炎后心肌病”。先天性心臟?。憾鄶?shù)具有明顯的體征，不難區(qū)別。三尖瓣下移畸形有三尖瓣區(qū)雜音，并可有奔馬律、心搏減弱、右心擴(kuò)大與衰竭，須與心肌病區(qū)別，但此病癥狀出現(xiàn)于早年，左心室不大，