腹瀉鑒別診斷

1、腹瀉的鑒別診斷,2005.6.27,Case 1,男，58歲，因腹瀉1天于2004年8月20日急診就診。起病后排稀水樣便10余次，每次量不多，有粘液膿血，伴下腹痛、發(fā)熱，無惡心嘔吐。既往有高血壓、冠心病6年，藥物治療控制不滿意。查體：體溫38.5度，血壓140/90mmHg，心肺（－），下腹有壓痛，無肌緊張和反跳痛，腸鳴音活躍。,病例特點(diǎn),夏秋季急性起病，病程1天——急性腹瀉：感染or食物中毒？發(fā)熱，T38.5C——感染、惡性疾病

2、、IBD、敗血癥？稀水樣便，有粘液膿血——滲出性腹瀉：腸道炎癥？10余次/日，每次量不多——多次少量，直腸激惹？伴下腹痛——急性感染性？,急性細(xì)菌性痢疾？,起病原因：攝入不潔食物或與菌痢病人接觸血常規(guī)：WBC可達(dá)（10-20）*10^9/L，中性粒細(xì)胞為主便常規(guī)：粘液膿血便；鏡檢可見WBC (>15/HP)、膿細(xì)胞、少數(shù)RBC，巨嗜細(xì)胞有助診斷菌培養(yǎng)：痢疾桿菌。,治療,一般治療：休息，消毒隔離，流食或半流食。對

3、癥治療：補(bǔ)液，止痛，抗炎，退熱?？咕委煟航Y(jié)合藥敏試驗(yàn)，一般首選喹諾酮類,Case 2,女，30歲，因腹瀉半年就診。半年前勞累后出現(xiàn)腹瀉，大便3－6次/日，不成形，肉眼無明顯膿血，便前腹痛，便后稍緩解。半年來體重減輕8kg，有食欲減退、低熱，易出汗。未正規(guī)診治，自服氟哌酸、黃連素、整腸生無效。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。結(jié)婚5年，未孕。查體：體溫38.0度，消瘦，貧血貌，心肺（－），肝脾肋下未及，右下腹飽滿，有輕壓痛。,病例特點(diǎn),青年女性，慢

4、性腹瀉，病程半年。低熱、消瘦、易出汗、食欲減退。大便3－6次/日，不成形，肉眼無明顯膿血，便前腹痛，便后稍緩解。PE：T38.0C，消瘦，貧血貌，右下腹飽滿，有輕壓痛。,腸結(jié)核？,既往史及結(jié)核接觸史有無腸外結(jié)核？CXR實(shí)驗(yàn)室檢查：可有中度貧血，WBC一般正常，ESR、CRP升高，糞便多為糊樣，無粘液膿血，鏡下見少量膿細(xì)胞及RBC。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性幫助診斷。X線檢查：病變段激惹征，粘膜粗亂，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲正常角度

5、喪失等。結(jié)腸鏡檢查：回盲部為主，粘膜充血水腫，環(huán)形潰瘍形成，活檢干酪性肉芽腫可確診。,Crohn’s Disease?,有無瘺管形成，肛周病變實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血，ESR加快，ALB低，便OB(+)。X線表現(xiàn)：病變節(jié)段性分布，粘膜粗亂，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)狹窄。結(jié)腸鏡表現(xiàn)：階段性受累，縱行潰瘍，鵝卵石樣改變，腸腔狹窄，假性息肉，病變段間粘膜正常?；顧z可見非干酪性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。,治療,腸結(jié)核：抗癆治療CD：SASP、糖

6、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑難以鑒別時(shí)可行診斷性抗癆治療。,Case 3,女，38歲，間斷腹瀉6年。6年前因進(jìn)食不當(dāng)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，無其他伴隨癥狀，自服黃連素好轉(zhuǎn)。此后常于進(jìn)食生冷食物或精神緊張時(shí)腹瀉，便前臍周絞痛，排稀水樣大便后腹痛完全緩解。每月發(fā)作3-5次。病后體重?zé)o變化。曾就診數(shù)家醫(yī)院，查便常規(guī)、潛血均陰性，全消造影、胃鏡、結(jié)腸鏡未發(fā)現(xiàn)異常。查體無異常發(fā)現(xiàn)。,病例特點(diǎn),中青年女性，慢性腹瀉，病程6年。進(jìn)食生冷食物或精神緊張后發(fā)作。

7、稀水樣大便，便OB(-)，每月發(fā)作3-5次。便前臍周絞痛，便后完全緩解。一般情況好，查體及輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。,IBS?,排除器質(zhì)性病變后方可診斷有無便秘？——腹瀉型？有無失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀？治療上以輔導(dǎo)為主，可短期予解痙劑、止瀉劑，必要時(shí)可抗抑郁治療。,Case 4,男，50歲，間斷上腹痛3年，伴腹瀉1年?；颊?年前開始出現(xiàn)餐后腹痛，未診治。1年前開始腹瀉，大便每天2-6次不等，每次量較大，糊狀，進(jìn)食油

8、膩加重。體重減輕近10kg。飲酒近30年，平均每天飲白酒4兩左右。查體：消瘦，皮膚干燥脫屑，心肺（－），中上腹有壓痛，肝脾未及。,病例特點(diǎn),老年男性，慢性病程。餐后上腹痛腹瀉2-6次/日，量大，糊狀，油食加重。消瘦長期大量飲酒史PE：消瘦，皮膚干燥脫屑，中上腹壓痛。,慢性胰腺炎？,腹痛與體位有無關(guān)系？腰背放射？大便有無惡臭及油光——脂肪瀉？查便蘇丹III染色淀粉酶測定胰腺內(nèi)外分泌功能試驗(yàn)胰腺影像學(xué)檢查組織病理學(xué)及細(xì)胞

9、學(xué)檢查,滲透性腹瀉,由腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，服用鹽類瀉劑或甘露醇等引起的腹瀉亦屬此型。,須與胰腺癌鑒別,短期內(nèi)進(jìn)行性加重，早期即可消瘦黃疸：胰頭腫物壓迫糖尿病突然出現(xiàn)或加重游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓癥腫瘤標(biāo)志物如CA19-9，CEA，POA等影像學(xué)及組織病理學(xué)檢查,Case 5,女，24歲，腹瀉1月余。1月前無誘因出現(xiàn)大便不成形，每天3-4次，無膿血，