室性期前收縮的診治

1、室性期前收縮的診治,人民醫(yī)院心內科 李琪,概述,1、最常見的一種心律失常 檢出率：普通靜息心電圖：5％ Holter:50%2、診斷：提前發(fā)生，寬大畸形QRS，繼發(fā)ST-T改變，完全代償間歇3、不同情況對策不同,室早的臨床對策,大致分為以下幾種情況： 1、無器質性心臟病基礎，無明顯的室早引起的癥狀 2、無器質性心臟病基礎，有明顯的室早引起

2、的癥狀 3、有器質性心臟病基礎，有或無室早引起的癥狀,應引起重視的幾種情況,有器質性心臟病基礎：如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病心臟功能狀態(tài)：如心臟擴大、LVEF<40%、心衰臨床癥狀：如眩暈、黑朦、或暈厥先兆心電圖表現(xiàn)：如室早成對、多源、連續(xù)、R on T現(xiàn)象,室早的臨床對策（一）,無器質性心臟病基礎，無明顯的室早引起的癥狀： 預后良好 心理治療

3、 不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療,室早的臨床對策（二）,無器質性心臟病基礎，有明顯的室早引起的癥狀： 心理治療 去除誘發(fā)因素 鎮(zhèn)靜劑 小劑量ß受體阻滯劑 治療終點是緩解癥狀，而非室早數(shù)目的明顯減少,室早的臨床對策（三）,有器質性心臟病基礎的室早： 治療原發(fā)病 控制促發(fā)因素（低鉀，洋地黃中毒， 低氧，感染等）

4、 抗心律失常治療 （心律平，莫雷西嗪， ß受體阻滯劑，胺碘酮） 射頻消融：少數(shù)起源特殊的（右室流出道）,室早的臨床對策（四）,ß受體阻滯劑：控制發(fā)作，緩解癥狀，改善預后胺碘酮：安全，廣譜,幾種特殊情況的室早的治療（一）,冠心?。合忍幚砣毖m正缺血后心律失常仍存在→評價心功能：LVEF>40%,無需進一步治療；<40％應行電生理檢查，若能誘發(fā)出持續(xù)

5、性室速，則安置ICD，未能誘發(fā)出的予藥物治療（ ß受體阻滯劑、ACEI能降低總死亡率，在無禁忌時都應使用；胺碘酮也有效。）不主張預防性使用利多卡因,幾種特殊情況的室早的治療（二）,擴張性心肌?。菏以纭⒍剃囀宜贌o癥狀者不予治療（因為藥物并不降低總死亡率和猝死率）,幾種特殊情況的室早的治療（三）,有器質性心臟病并有較重的心功能不全者（LVEF<40%)： 首選胺碘酮,寬QRS心動過速的處理,,寬QRS心

6、動過速的類型,?室速 ?伴有室內差異性傳導或 竇律時存在束支或室內傳導阻滯的室上性快速心律失常 ?部分或全部經(jīng)房室旁路前傳的快速室上性心律失常（如預激伴房顫/房撲，逆向折返性心動過速）,寬QRS心動過速的鑒別,室速：①室性融合波②心室奪獲 ③房室分離④ QRS波群電軸左偏，時限>0.14s ⑤ QRS波群形態(tài)，當表現(xiàn)為右束支傳導阻滯時呈現(xiàn)以下特征：V1導聯(lián)呈單相或雙相波（R>R’);V6導聯(lián)呈

7、rS或QS；當呈左束支傳導阻滯時：電軸右偏，V1導聯(lián)負向波較V6深；Rv1>0.04s;V6導聯(lián)呈qR或QS型⑥全部心前區(qū)導聯(lián)QRS波群主波方向呈同向性,寬QRS心動過速的鑒別,室上速伴差傳：①每次心動過速均由期前發(fā)生的P波開始②QRS波群至逆?zhèn)鱌波的間期（RP間期）<0.10s③心動過速的QRS波群形態(tài)，與心率大致相等的室上性沖動下傳的QRS波群的形態(tài)相同④P波與QRS波群相關，通常呈1：1傳導⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心

8、動過速⑥右束支傳導阻滯圖形較常見，V1導聯(lián)呈RSR’（三相波）⑦長－短周期序列（即在長RR間期后跟隨短RR間期）后易發(fā)生室內差異性傳導,寬QRS心動過速的鑒別,預激伴房顫：QRS>0.20s 心律明顯不規(guī)則 心率超過200次/分,寬QRS心動過速的治療（一）,室速：1、靜推利多卡因1-3mg/kg→靜脈持續(xù)靜滴1-4mg/min

9、 2、心律平1-1.5mg/kg靜推 3、胺碘酮150－300mg緩慢靜推→1mg/min靜滴維持6小時→0.5mg/min靜滴維持,寬QRS心動過速的治療（二）,室上速伴差傳： 腺苷 維拉帕米 西地蘭 心律平 胺碘酮,寬QRS心動過速的治療,預激伴房顫：首選腺苷，也可用心律平，胺碘酮

10、 不能用維拉帕米，洋地黃，可能會招致室顫,寬QRS心動過速的治療,如果血流動力學不穩(wěn)（出現(xiàn)低血壓，休克，心絞痛，心衰，腦灌注不足等），立即電復律洋地黃中毒引起的室速不宜電復律，應予藥物治療,總結,室早是最常見的一種心律失常不同情況預后不同，處理對策截然不同識別需要治療的室性心律失常，并予正確治療一切抗心律失常治療以治療原發(fā)病、去除誘因為基礎常用而有效的幾種抗室性心律失常的藥物：利多卡因，心律平，胺碘酮, ß受體