謝玉華試講

1、肌痙攣的評(píng)估與治療,郴州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心謝玉華,提 綱,肌痙攣的定義肌痙攣發(fā)生的機(jī)制臨床表現(xiàn)肌痙攣的利弊肌痙攣的評(píng)估肌痙攣的治療,常見(jiàn)肌痙攣圖片,,,,痙攣性斜頸,痙攣性腦癱,肌痙攣的定義,定義：痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群，是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)功能障礙。痙攣的速度依賴是指伴隨肌肉牽伸速度的增加，肌肉痙攣的程度也增高。常見(jiàn)于：中

2、卒風(fēng)、脊髓損傷、腦癱、腦外傷、腦膜炎、多發(fā)性硬化、及神經(jīng)變性疾病等。,肌痙攣發(fā)生的原因,原因：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后均可出現(xiàn)痙攣。但臨床上痙攣多見(jiàn)于腦卒中、脊髓損傷、脊髓病變、腦癱和多發(fā)性硬化癥等。,痙攣導(dǎo)致的臨床問(wèn)題,痙攣是一種病理生理狀態(tài)。它對(duì)患者的影響包括：① 增加運(yùn)動(dòng)的阻力，使隨意運(yùn)動(dòng)難以完成；② 由于阻力增加，運(yùn)動(dòng)遲緩，難以控制，難以完成精巧的動(dòng)作；③ 由于反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒；④ 強(qiáng)直痙攣，不便護(hù)理，容易發(fā)生

3、壓瘡等并發(fā)癥；⑤ 影響步態(tài)和日常生活活動(dòng)。,痙攣的生理病理基礎(chǔ),1．肌梭　肌肉由許多肌纖維組成，其中一部份特異化的肌纖維形成肌梭。肌梭是一種感受器，受γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配，對(duì)肌肉的牽拉剌激敏感，肌肉收縮時(shí)肌梭被縮短。肌梭中有兩種感覺(jué)纖維，一種對(duì)肌肉的運(yùn)動(dòng)速度敏感，另一種對(duì)肌肉的長(zhǎng)度敏感。二者都能發(fā)出反饋信息，通過(guò)興奮或抑制脊髓α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，控制主動(dòng)肌、協(xié)同肌、拮抗肌的活動(dòng)，限制肌肉的過(guò)度活動(dòng)，保證動(dòng)作的協(xié)調(diào)。,2．脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元① 脊

4、髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元分為大型的α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和小型的γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。前者發(fā)出纖維支配骨骼肌肌纖維，引起骨骼肌的收縮。后者支配肌梭內(nèi)的梭內(nèi)肌纖維，調(diào)節(jié)肌纖維張力，對(duì)保持肌張力起著重要的作用。② 脊髓上和脊髓傳入的各種興奮和抑制信號(hào)，最后均進(jìn)入脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，稱為最后公共通路。一定數(shù)量信號(hào)的傳入，興奮和抑制的相對(duì)平衡決定了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元何時(shí)活動(dòng)及活動(dòng)的比例。每一個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的放電都向下傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)軸突，結(jié)果產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)單位的收縮。③ 自主性脊髓上傳入

5、、反射性脊髓或脊髓上傳入，或兩者的聯(lián)合作用，都可引起運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的放電及引起肌肉收縮。④ 痙攣就是來(lái)自節(jié)段上的傳入信號(hào)部分或全部地減弱，脊髓或脊髓下反射興奮過(guò)度的結(jié)果。,痙攣的生理病理基礎(chǔ),痙攣的生理病理基礎(chǔ),3．錐體外系 前額葉的補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)皮層、扣帶回、頂葉后中央回發(fā)出的皮質(zhì)—脊髓通路為錐體外系。錐體外系的功能主要是調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)各個(gè)肌肉的運(yùn)動(dòng)。錐體外系的活動(dòng)是在錐體系主導(dǎo)下進(jìn)行的，但錐體外系也為錐體系提供了最適宜的行使功能的條件，只

6、有在錐體外系使肢體保持穩(wěn)定并賦予肌肉適宜張力和協(xié)調(diào)的情況下，錐體系才能執(zhí)行精確的隨意運(yùn)動(dòng)。,痙攣的生理病理基礎(chǔ),4．牽張反射 是指肌肉受到牽拉后肌肉出現(xiàn)反射性收縮。牽張反射是脊髓反射，脊髓在失去高級(jí)神經(jīng)中樞控制后，牽張反射增強(qiáng)。從大腦皮質(zhì)到脊髓的任何上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生損傷都可能出現(xiàn)痙攣，但痙攣的性質(zhì)依損傷的部位不同而異，如皮質(zhì)或內(nèi)囊病變時(shí)，皮質(zhì)對(duì)運(yùn)動(dòng)的下行抑制作用喪失，而腦干脊髓束對(duì)運(yùn)動(dòng)的下行指令可能異?；钴S，牽張反射增強(qiáng)。若脊髓頸段受到

7、橫斷性傷害時(shí)，通路該處的各條通路對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制作用全部喪失，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元對(duì)外周的敏感性增高，均可導(dǎo)致?tīng)繌埛瓷湓鰪?qiáng)，引起痙攣。,臨床表現(xiàn),痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)之一，發(fā)生肌痙攣時(shí)會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的異常運(yùn)動(dòng)模式和/或四肢關(guān)節(jié)的畸形。,,,上肢肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi),下肢屈髖大腿內(nèi)收屈膝膝僵硬足下垂/足內(nèi)翻大拇趾背伸,肌痙攣的利弊,不利：① 增加運(yùn)動(dòng)的阻力，使隨意運(yùn)動(dòng)難以完成；② 由于阻力增加，運(yùn)動(dòng)

8、遲緩，難以控制，難以完成精巧的動(dòng)作；③ 由于反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作協(xié)調(diào)困難，容易摔倒；④ 強(qiáng)直痙攣，不便護(hù)理，容易發(fā)生壓瘡等并發(fā)癥；⑤ 影響步態(tài)和日常生活活動(dòng)。有利：減少深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、部分肌無(wú)力的代替、,痙攣的評(píng)定,1．改良Ashworth分級(jí)法 改良Ashworth分級(jí)法是臨床上評(píng)定痙攣的主要方法。手法檢查是檢查者根據(jù)受試者關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受的阻力來(lái)進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。2. 生物力學(xué)評(píng)定方法 包括鐘擺試驗(yàn)和等速裝置評(píng)定方法,肌痙

9、攣的評(píng)定,改良Ashworth痙攣量表：等級(jí) 標(biāo) 準(zhǔn)0級(jí) 肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力1級(jí) 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢到終末時(shí)有輕微阻力1+級(jí) 肌張力稍增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢時(shí)在前1/2ROM中有輕微的“卡住”， 后1/2ROM有輕微阻力2級(jí) 肌張力輕度增加，

10、被動(dòng)活動(dòng)患肢在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可 以活動(dòng)。3級(jí) 肌張力中度增加，被動(dòng)活動(dòng)患肢在整個(gè)ROM內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較 困難。4級(jí)肌張力高度增加，患肢僵硬，阻力很大，被動(dòng)活動(dòng)十分困難。,,,,肌痙攣的治療,1、治療目的：緩解肌痙攣，提高或恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活活動(dòng)能力（步態(tài)、畸形等）。,肌痙攣的治療,2. 治療方法(1) 解除誘因 一些痙攣與各種外界刺

11、激有關(guān)，因此在治療前要盡量消除誘發(fā)肌痙攣的因素，如發(fā)熱、結(jié)石、尿路感染、壓瘡、疼痛、便秘和加重肌痙攣的藥物等。通常誘因解除后，肌痙攣會(huì)有明顯減輕。,,(2) 姿勢(shì)和體位 某些姿勢(shì)和體位可減輕肌痙攣?；颊邞?yīng)從急性期開(kāi)始采取抗痙攣的良姿體位，可使異常增高的肌張力得到抑制，如腦血管意外、顱腦外傷的急性期采取臥位抗痙攣模式體位，可減輕肌痙攣；脊髓損傷患者利用斜板床站立，也可減輕下肢肌痙攣。腦癱患兒的正確抱姿等。,,(3) 物理治療 1）冷療法

12、 用冰敷或冰水浸泡痙攣肢體5～10s，可使肌痙攣產(chǎn)生一過(guò)性放松。 2）水療 水壓對(duì)肌肉持久的壓迫與按摩有利于肌痙攣的緩解。室溫保持在25度，水溫宜在300左右。3）溫?zé)岑煼?各種傳導(dǎo)熱（如蠟、砂、泥等）、輻射熱（紅外線）及內(nèi)生熱（超短波）4）痙攣肌及其對(duì)抗肌的交替電刺激療法 是將波寬和頻率相同，但出現(xiàn)的時(shí)間有先、后的兩組方波，分別刺激痙攣肌及其拮抗肌，使兩者交替收縮，利用交互抑制和高爾基腱器興奮引起的抑制，以對(duì)抗痙攣。,,（4)

13、運(yùn)動(dòng)治療 運(yùn)動(dòng)療法包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和按摩等手法治療。① 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)痙攣肌的拮抗肌，產(chǎn)生交互性抑制作降低肌痙攣。如肱二頭肌痙攣可練習(xí)肱三頭肌的主動(dòng)和抗阻收縮；② 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)也可結(jié)合某些反射機(jī)制來(lái)降低肌張力，如被動(dòng)屈曲足趾可降低肌張力；③ 深而持久的肌肉按摩，或溫和地被動(dòng)牽張痙攣肌，可降低肌張力。,,(5) 抑制異常反射性模式 應(yīng)用各種神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)對(duì)患側(cè)肢體出現(xiàn)的不同程度的異常反射性模式進(jìn)行抑制，可緩解痙攣。如對(duì)于腦血管意外患者出現(xiàn)

14、的痙攣，可通過(guò)Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)以及PNF技術(shù)抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，以建立正確的姿勢(shì)模式和功能活動(dòng)模式。,,(6) 肌電生物反饋 肌電生物反饋可減少靜止時(shí)肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動(dòng)牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。,,(7) 矯形器的應(yīng)用 可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。如用于內(nèi)收肌痙攣的外展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器，用于足下垂內(nèi)外翻的踝足矯形器等

15、。其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能防止攣縮，應(yīng)早期積極采用。,,(8) 藥物治療 常用藥物：① Dantrolene 硝苯呋海因：原理是梭內(nèi)外肌肌肉細(xì)胞膜抑制。用法為25mg Bid，每周增加25-50mg，最大劑量200-400mg/d。副作用有無(wú)力、頭暈、胃腸道反應(yīng)、肝臟損害。,,② Diazepam 安定：作用于脊髓腦干控制痙攣，有效阻斷脊髓內(nèi)和上位神經(jīng)元以a-GABA為傳導(dǎo)物質(zhì)的突觸。用法從2mg Bid開(kāi)始，每周增加2mg

16、，最大40-60mg/d。副作用有鎮(zhèn)靜、疲乏、抑郁、共劑失調(diào)、記憶力減退、藥物依賴。,,③ Baclofen：β－4氯苯基γ－氨酪酸，是突觸前抑制的神經(jīng)遞質(zhì)GABA的B型受體的激動(dòng)劑?？诜看?～7.5mg，一日3～4次，逐漸增大劑量達(dá)最佳療效或出現(xiàn)副作用，最高日劑量120-150 mg?？刹捎闷は轮踩隑aclofen泵的給藥方式。副作用有頭昏、乏力、惡心和感覺(jué)異常。,,④其它藥物：?jiǎn)岱?、度冷丁等可激?dòng)阿片受體，阻止傷害性刺激的傳入，在

17、鎮(zhèn)痛的同時(shí)也可減輕肌痙攣?？蓸?lè)定和tizanidine是α2腎上腺素能激動(dòng)劑，能恢復(fù)髓內(nèi)的各種去甲腎上腺素的抑制，對(duì)肌痙攣有效，但不如Baclofen。,,(9) 神經(jīng)溶解技術(shù)(neurolysis) 采用石炭酸或酒精注射，以溶解破壞神經(jīng)軸索，降低或阻止神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，從而減輕肌痙攣。酒精的濃度為50%～100%。作用持續(xù)3～6月。,,1）注射部位：神經(jīng)干或肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。2) 常用的注射：① 脛神經(jīng)封閉：脛神經(jīng)位于膝關(guān)節(jié)后腓腸肌兩個(gè)頭和腘

18、繩肌內(nèi)外側(cè)腱的中間。封閉可減輕馬蹄內(nèi)翻足和踝陣攣，幫助步行。② 閉孔神經(jīng)封閉：閉孔神經(jīng)位于內(nèi)收長(zhǎng)肌起點(diǎn)外側(cè)。封閉可減輕股內(nèi)收肌痙攣，利于穿褲、洗浴和插管護(hù)理，改善剪刀步態(tài)，防止髖脫位和膝內(nèi)側(cè)壓瘡。,,③ 坐骨神經(jīng)封閉：位于閉孔神經(jīng)后方，坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，臀大肌肌腹下緣。也可按需要封閉其分支。封閉可減輕腘繩肌肌痙攣，改善坐姿，防止攣縮和壓瘡，增加膝ROM，并在站立和行走轉(zhuǎn)換時(shí)使足跟可以觸地。,,(10) 化學(xué)去神經(jīng)技術(shù)(chemodenerv

19、ation) 在運(yùn)動(dòng)點(diǎn)注射A型肉毒毒素，可迅速地與神經(jīng)肌接頭的膽堿能突觸前受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸興奮傳導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流，使乙酰膽堿釋放障礙，從而引起較持久的肌肉松弛作用。,,(11) 手術(shù)治療 嚴(yán)重的肌肉痙攣經(jīng)較長(zhǎng)期非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，可選用手術(shù)治療。常用手術(shù)方法包括選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）、肌腱延長(zhǎng)術(shù)及神經(jīng)切斷術(shù)等。,康復(fù)實(shí)例,病例一：患者周海軍，男，27歲，診斷：自發(fā)性腦出血恢復(fù)期，因“突發(fā)頭痛伴左側(cè)側(cè)體無(wú)力2小時(shí)”入院神經(jīng)外科

20、，2009年3月10日轉(zhuǎn)入我科，左側(cè)肢體肌張力增高，上、下肢屈曲，被動(dòng)伸直困難，Ashworth分期：3級(jí)，于2009年3月15日注射A型肉毒毒素500IU，7天后，患者左側(cè)肢體肌張力明顯降低，Ashworth分期：1級(jí)，上、下肢均呈伸直位，配合運(yùn)動(dòng)治療1周，患者可站立，3周后患者可步行。,病例二：患者劉輝明，男，31歲，診斷：1、重癥腦外傷并植物狀態(tài)，2、雙肺挫傷并感染，3、因“頭部外昏迷”于200年1月2日入院神經(jīng)外科，治療后生命征

21、轉(zhuǎn)正常，但因神志昏迷，四肢抽搐，口吐白泡，全身大汗不止，于2009年3月16日轉(zhuǎn)達(dá)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療，于2009年3月18日注射A型肉毒毒素600IU，8天后，全射肌抽搐、痙攣、強(qiáng)直明顯好轉(zhuǎn)，上肢肌張力Ashworth分期：3級(jí)降為1級(jí)，全身大汗消失，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，胸廓呼吸動(dòng)度改善，肺部感染得到控制，病情一度好轉(zhuǎn)；注射4周后，神志已清醒。,,病例三：康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者歐小南，男，歲，診斷：1、脊髓損傷。因“胸背部外傷后”入院神經(jīng)外科，20

22、09年3月21日轉(zhuǎn)入我科，左側(cè)肢體肌張力增高，上、下肢屈曲，被動(dòng)伸直困難，Ashworth分期：3級(jí)，于2009年3月4日注射A型肉毒毒素500IU，8天后，雙下肢肌張力明顯改善，Ashworth分期：1級(jí)，經(jīng)配合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一周后可站立。,,病例四：康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診患者，女，診斷：1、雙側(cè)面肌痙攣，注射前，患者雙眼不能睜開(kāi)，需用雙手上提眼瞼方能視物，口角抽動(dòng)不止。于2009年月日注射A型肉毒毒素100IU，8天后患者雙眼可以自行睜閉，口角抽