神經(jīng)科病人營養(yǎng)治

1、神經(jīng)科病人的營養(yǎng)治療,劉冬梅2010.05,臨床全營養(yǎng)支持的定義及分類,臨床營養(yǎng)支持：是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達到預(yù)防或糾正熱量-蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人傷口愈合及康復(fù)。完整的臨床營養(yǎng)的分類腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERAL NUTRITION ,EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERAL NUTRITION,PN）,臨床營養(yǎng)支持的

2、必要性1.能量需求變化攝入減少 中樞性： 厭食（精神，器質(zhì)）外周性： 消化道障礙，肝功障礙需求增加早期：機體應(yīng)激耗能，組織分解后期：組織細胞重新構(gòu)建,臨床營養(yǎng)支持的必要性2.內(nèi)容需求變化病種不同: 肝, 腎, GI, 中樞; 腫瘤, 炎癥,創(chuàng)傷病期不同: 早期, 恢復(fù)期, 終末期病人不同: 年齡, 性別, 遺傳,營養(yǎng)不良 不足

3、 過度 肌肉(瘦體)組織減少 呼吸功能障礙(無力) 免疫功能降低 血糖升高傷口愈合不良 肝臟脂肪浸潤GI黏膜萎縮 血脂廓清障礙組織蛋白質(zhì)合成下降,,營養(yǎng)不良的分類,營養(yǎng)不良主要有三

4、類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的分級,,,輕微 中等 嚴重,體重下降 （%）20% 血清白蛋白 >3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 <125總淋

5、巴細胞 <1200 800-1200 <800,,,神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者： 營養(yǎng)不良發(fā)生率：16.3%--64%營養(yǎng)不良風(fēng)險：38%,急性腦損傷患者的營養(yǎng)代謝障礙,,,神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 促分解代謝激素分泌 ：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素 合成代謝激素不變 ：胰島素、生長激素 臨床表現(xiàn) 水、電解質(zhì)及酸堿紊亂 水、鈉潴留、代酸

6、 糖原分解、糖異生 體內(nèi)高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障礙 機體蛋白質(zhì)分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 負氮平衡,危重病人的營養(yǎng)支持,是搶救危重病人重要措施之一.能提高搶救成功率, 改善生活質(zhì)量.適應(yīng)機體的高分解代謝, 改善細胞的代謝功能.補充消耗的蛋白質(zhì).維護組織及器官功能.根據(jù)不同器官損害選用不同

7、的營養(yǎng)液配方.調(diào)整炎癥反應(yīng)和免疫功能低下.,急性期卒中患者吞咽障礙發(fā)生率可達37％ ～78％。吞咽障礙會導(dǎo)致誤吸和攝入減少，是卒中后發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因。,卒中營養(yǎng)支持的證據(jù),入院后加重營養(yǎng)不良的兩大機理應(yīng)激和意識/吞咽障礙,,創(chuàng)傷 感染,意識障礙,吞咽障礙,,,高分解代謝,營養(yǎng)攝入不足或不均衡,加重營養(yǎng)不良,,能量消耗,蛋白質(zhì)分解,細胞因子應(yīng)激激素,,,脂肪動員加速 體重 瘦體組織 免疫功能 器官功能/完整性 腸黏膜屏

8、障通透性糖異生增強,,,,卒中營養(yǎng)支持的證據(jù),隨機對照FOOD試驗:3012例急性卒中患者中279例(9%)存在營養(yǎng)不良；與無營養(yǎng)不良者相比，其6個月病死率或嚴重殘疾率高，肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其他并發(fā)癥亦顯著增高。卒中合并營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨立危險因素。管飼飲食可以降低吞咽障礙患者6個月的病死率。,營養(yǎng)不良風(fēng)險存在于疾病進展的不同時期,入院時即伴有營養(yǎng)不良發(fā)生16.3%--20%入院后因疾病應(yīng)激和營養(yǎng)

9、障礙增加了營養(yǎng)不良的風(fēng)險,腦損傷后蛋白質(zhì)代謝特點,氧化利用機體存儲的蛋白增加3—4倍主要是來自于瘦體組織的體重丟失 --75%的瘦體組織,低蛋白血癥在神經(jīng)科危重病人發(fā)生率高,低蛋白血癥與不良預(yù)后有顯著關(guān)系,,三個月死亡率,感染性并發(fā)癥,臨床結(jié)局,功能障礙殘疾程度,,,糾正低蛋白血癥的途徑,,輸注白蛋白制劑,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,增加血容量增加膠體滲透壓,直接參加組織合成,代謝調(diào)節(jié),,,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點:

10、 1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細胞和營養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN. 4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.,營養(yǎng)支持與胃腸道功能,逐漸認識到PN的缺點:

11、 本身并發(fā)癥; 對腸粘膜屏障功能的影響;營養(yǎng)成份不全; 營養(yǎng)底物不經(jīng)過肝臟;腸粘膜屏障功能損害, 腸道細菌易位在多器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展中起重要作用.熱衷于腸內(nèi)營養(yǎng),提倡術(shù)中空腸造瘺.PN仍佔有一定地位.,臨床營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥EN：預(yù)計不能經(jīng)口進食 > 5~7天 雖能進食，但不能滿足需要

12、GI功能基本正常神經(jīng)中樞性疾病,臨床營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥PN: 預(yù)計不能經(jīng)口進食 > 5~7天 GI不能利用 (TPN) 或不能滿足需要 (PPN) 多為外周性: 梗阻, 淤張, 麻痹 高位腸瘺, 吸收不良,臨床營養(yǎng)治療的目的,維持機體的基本能量代謝保護并重新構(gòu)建細胞組織結(jié)構(gòu)維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）,許

13、多研究證明，神經(jīng)上的恢復(fù)和營養(yǎng)支持有關(guān)（介質(zhì)、遞質(zhì)都需要蛋白質(zhì)、氨基酸）,早期足量的胃腸營養(yǎng)支持,早期足量營養(yǎng)支持改善臨床結(jié)果 加速神經(jīng)功能恢復(fù),,早期足量營養(yǎng)支持 降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低損傷后炎癥反應(yīng),神經(jīng)科目前營養(yǎng)治療方式,開始營養(yǎng)支持的時機多在入院2—3天后 存在多種營養(yǎng)支持的配方,,入院后禁食及營養(yǎng)措施不當(dāng)是營養(yǎng)不良加重的重要原因,臨床營養(yǎng)支持方法,臨床營養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、

14、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進食， 但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進食或是進食量很少。4、病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。,營養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則,1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營

15、養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用 周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用 腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。,如何實施臨床營養(yǎng)支持原則: 個體化評估: 營養(yǎng)狀態(tài)評估 代謝狀態(tài)評估要素: 途徑 -

16、- EN, EN+PN, TPN 能量 -- 總熱卡 容量 -- 總液體量\ 輸注速度,1.途徑A. EN: 首選 1).方式: NG（鼻胃）, PEG（經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺） 2).成分: 混合飲食, 整蛋白, 寡肽, 氨基酸 3).配方: 免疫增強型\糖尿病型\肝型\腎型 B. P

17、N 方式: 周圍靜脈 中心靜脈,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的選擇,商業(yè)制劑 醫(yī)院勻漿膳家庭自制營養(yǎng)品,配方的選擇對營養(yǎng)支持效果不同,勻漿膳/家庭自制膳食的不足蛋白含量及來源不明確不能提供充足的熱量有菌，細菌數(shù)量多含致病菌幾率大維生素、電解質(zhì)、微量元素含量不明確含膽固醇、麩質(zhì)、乳糖、嘌呤等有害物質(zhì)制作過程繁瑣,腸內(nèi)營養(yǎng)的成分和特點,氮源（氨基酸、短肽、整蛋白）、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成以氨基酸為氮源常用的

18、有愛倫多、維沃，特點：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。以短肽為氮源的有百普素、小百肽，特點：需少許消化液幫助吸收，有少量纖維素成分以整蛋白為氮源的有安素、能全力、紐純素、軟包裝液體力蘇合力康粉等，特點：口感好，需要完全消化才能吸收。,營養(yǎng)需求量的評估,卒中患者的基礎(chǔ)能量消耗約高于正常人的30％。建議能量為83．68～125．52 Kj/kg/d。蛋白攝入量至少1 g/kg/d；當(dāng)?shù)鞍讛z入量滿足需要時，碳水化合物和脂肪的比例

19、可各自占到總能量50％ ～65％和20％ ～30％。膳食物纖維盡可能達到25～30 g／d，并適當(dāng)補充維生素、礦物質(zhì)和微量元素。卒中患者合并感染時，應(yīng)根據(jù)個體化需求適當(dāng)增加能量攝入。,3.容量 總熱卡/ 日 所需液體量 總?cè)萘?gt;= 電解質(zhì)/ 日 所占液體量 其它藥物 所需液體量 成人:

20、 25 ~50ml/ kg 小兒: 50 ~70 ml/kg,營養(yǎng)代謝支持的監(jiān)測指標,體重 三頭肌皮膚折褶厚度 上臂中點肌肉周徑 總淋巴細胞計數(shù) 肌肝/身高指數(shù) 氮平衡 蛋白質(zhì)測定等,機體脂肪儲存的測定,測定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF) TSF做為機體儲存脂肪的一個間接指標，可以反映機體的營養(yǎng)狀態(tài)。 方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上

21、臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點伸側(cè)的皮膚， 連測3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。,上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測定,MAC測量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。,肌酐身高指數(shù)(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中, 腎功能正常時,尿肌酐排出量與肌肉量直

22、接相關(guān),而與尿量和進食量無關(guān)。正常人為1.09, 營養(yǎng)不良時為0.5.　　 實測24小時尿肌酐量　　CHI(%)= ──────────×100 標準體重尿肌酐量 (標準體重尿肌酐量要查專用表),氮平衡試驗,常用于營養(yǎng)治療過程中觀察病人的營養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡= 24小時攝入氮-24

23、小時總氮丟失量(24小時攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25; 24小時總氮丟失量=24小時尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮， 每排便一次加1g。）,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方法,包括口服和管飼。管飼分為一次投給、間歇重力滴注和連續(xù)重力滴注3 種方式。連續(xù)重力滴注的方法是將配制好的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑置于袋中,24 h 不間斷滴注。輸液泵控制滴速，加熱器使?fàn)I養(yǎng)液溫度維 持在30 ℃~40 ℃.,管飼營養(yǎng)的投給方式,臨床

24、腸內(nèi)鼻飼管的分類及規(guī)格,根據(jù)管尖位置鼻—胃管 （﹥91cm）鼻—十二指腸管（﹥109cm）鼻—空腸管（﹥140cm）,并發(fā)癥: EN1. 置管: 異位(氣管), 喉部損傷,食道損傷2. 返流: 鼻胃管3. 誤吸4. 惡心嘔吐5. 腹瀉: 量過大, 推注, 高滲, 感染, 乳糖不耐受 合并用藥, 脂肪過多6. 便秘7. 代謝: 脫水, 高血糖, 電解質(zhì)紊亂,胃腸道并

25、發(fā)癥—腹瀉,腹瀉,,,1、營養(yǎng)輸入過量2、輸入速度過快3、管飼溫度太低4、營養(yǎng)液配方受污染5、低蛋白血癥6、不能耐受乳糖7、胃腸道感染,原因,腹瀉的處理,1、喂養(yǎng)速度從20ml/h開始，視機體耐受情況逐漸增加2、降低/控制速度3、室溫下使用或使用加溫器4、建議每日更換輸液器，瓶子開啟后8h內(nèi)使用，冰箱內(nèi)保存不得超過24h5、積極糾正低蛋白血癥，選用高蛋白配方如瑞高6、給予不含乳糖配方如：瑞素、瑞先、瑞代、瑞能等7

26、、積極抗感染恢復(fù)腸道內(nèi)正常菌群,機械并發(fā)癥—誤吸,誤吸,,,1、床頭未抬高2、鼻飼管位置不當(dāng)（胃管前端側(cè)孔）3、高危病人的返流（體弱、昏迷、神經(jīng)肌肉疾患）4、喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5、胃排空延遲或為潴留,原因,誤吸的處理,1、輸注中床頭始終需抬高30~45度2、輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置3、該用胃造口或空腸造口置管4、該用較細軟管鼻飼5、如﹥100ml，停止輸入2~8小時，然后在減慢速度或稀釋下恢

27、復(fù),機械并發(fā)癥—喂養(yǎng)管堵塞,原因1、沖洗不夠2、喂養(yǎng)管口徑小，不適合該營養(yǎng)液濃度3、經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬?處理1、每次輸注后或每輸注2~8h用20~50ml清水沖管2、使用喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速滴入3、盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)支持，護理是關(guān)鍵,并發(fā)癥的預(yù)防—“四度” “三沖洗”角度（30—45°）溫度（室溫/30~40°）速度（慢→快）濃度

28、（稀→濃 量少→多）EN前后沖洗給藥前后沖洗定時沖洗（每4小時）,,腸內(nèi)營養(yǎng)護理原則,（1）常規(guī)護理監(jiān)測患者的液體進出量定期測定電解質(zhì)、血糖、肝功能等評定病人的營養(yǎng)狀況口腔護理,腸內(nèi)營養(yǎng)護理原則,（2）輸注護理檢查管道的位置（測定管內(nèi)液體PH值）輸注導(dǎo)管應(yīng)每日更換一次控制輸注速度，泵輸注觀察病人有無腹痛、嘔吐等癥狀，病人不耐受可減慢輸注速度或停止輸注喂養(yǎng)前及喂養(yǎng)過程中檢查病人為潴留量﹥100ml，暫停胃內(nèi)輸注時

29、，床頭抬高30~45°，減少誤吸,腸內(nèi)營養(yǎng)護理原則,（3）管道護理妥善固定，防止導(dǎo)管移位、脫出胃造口及空腸造口敷料每隔2~3日更換定期沖洗導(dǎo)管，連續(xù)輸注，每4~6小時沖洗1次如需通過管道給藥，給藥前后務(wù)必沖洗管路（至少30ml水），以免管道堵塞,腸內(nèi)營養(yǎng)護理原則,（4）心理護理腸內(nèi)營養(yǎng)前，應(yīng)提前告知病人腸內(nèi)營養(yǎng)的益處，必要時介紹成功病例，增加病人信心向病人講明擬采用的置管途徑等及時處理置管中出現(xiàn)的問題，提高病人的