意外拔管課件

1、意外拔管,株洲市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室,2013-11-14,,,引子,Please think about it假如您是一名ＩＣＵ的護士，每天面對的都是重癥病人，假設(shè)在您的護理過程中出現(xiàn)了患者意外拔管，您該怎么辦？？？ How should I do?,引子,患者病情幾秒種、幾分鐘內(nèi)突然改變，其生命在通過瞬間診斷和處理而被挽救。搶救必須分秒必爭、動作嫻熟、態(tài)度嚴肅，積極主動配合醫(yī)生實施搶

2、救措施，嚴密觀察病情，果斷處理，做好詳細記錄。,總結(jié)提綱,意外拔管的概念意外拔管的判斷意外拔管的原因分析預防意外拔管的護理對策意外拔管的處理過程效果評價,概念,意外拔管 是指患者未經(jīng)醫(yī)護人員同意，不符合拔管指征，自行拔除氣管插管或其他原因(包括醫(yī)護人員操作不當)造成的插管脫落，稱為意外拔管,又叫做非計劃性拔管(UEE)。,,,,,意外拔管的判斷,1.直接可見氣管導管明顯脫離氣管；2.患者血氧飽和持續(xù)下降，呼吸機持續(xù)顯

3、示低壓報警；,意外拔管的判斷,3.在氣囊充氣狀態(tài)時，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出；4.氣管切開患者，應(yīng)注意其導管脫落后氣囊堵在傷口處的情況發(fā)生。,意外拔管的原因分析,一.患者因素(1)疼痛,舒適的改變:是意外拔管的主要原因(2)患者痛苦、焦慮、煩躁或意識不清而自主拔管(3)年齡因素,意外拔管的原因分析,二.導管因素(1)插管方式(2)導管固定欠妥:占意外拔管的9,7%~47.3%(3)充氣套囊充氣不足或破裂.,意外拔

4、管的原因分析,三.醫(yī)護人員因素(1)未采取適當有效的肢體約束.(2)未及時持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑.(3)醫(yī)療護理操作中的疏忽.(4)缺乏有效的溝通和宣教.(5)護士的知識經(jīng)驗不足,巡視不及時.(6)機械模式不合理及醫(yī)生未及時拔管.,預防意外拔管的護理對策,意外拔管的發(fā)生與缺乏有效的固定、未使用鎮(zhèn)靜劑、未使用適當?shù)闹w約束及護患溝通不良等因素有關(guān). 結(jié)論：加強護理責任心,對清醒患者采取相關(guān)宣教、適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、及時使用約束帶等有

5、效措施,可使意外拔管的發(fā)生率下降.,預防意外拔管的護理對策,加強溝通： 給予有效的心理精神支持，表達對患者痛苦的理解，消除患者恐懼、緊張的心理，給患者戰(zhàn)勝病痛的信心和勇氣。 溝通可以用肢體語言或手寫等方式。,溝通：圖片，卡片照片,將常見問題建成小冊子，如“我的家屬呢？”、“我欠費嗎？”、“我的病情怎么樣？”等。在吸痰、換藥、翻身等可引起的操作前，做好解釋工作，取得配合。音樂療法具有良好的心理治療作用,,,預防意外拔

6、管的護理對策,2.插管方式的選擇： 經(jīng)口插管比經(jīng)鼻插管，較易發(fā)生拔管，插管時盡可能選用經(jīng)鼻插管。因經(jīng)口氣管插管在活動時支氣管有高度活動性，使患者感覺不適，而經(jīng)鼻氣管，插管管徑細．容易固定．對咽喉部刺激小,口腔護理容易，又不影響進食、進水，患者易于接受，相對不易拔管。,預防意外拔管的護理對策,3.妥善的導管固定： 正確固定氣管插管和氣管切開導管，經(jīng)常巡視檢查氣管插管的刻度有無變化、布帶有無松脫、固定的膠布、敷貼有沒有失去粘性。每日

7、檢查并及時更換固定的膠布，發(fā)現(xiàn)松脫或潮濕后隨時更換。,,氣管切開套管的固定  準備2條扁紗帶，分別系于套管的兩側(cè)，在頸后打一死結(jié)，松緊度以容納1個手指為宜。每次氣管切開傷口換藥時檢查1次。,氣管切開,,,,,,經(jīng)鼻氣管插管的固定  剪一條2cm×2cm長的膠布貼在鼻翼上打底，再剪1條長10cm×2.5cm大小的膠布，從中間剪開一部分后固定，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細長的膠布，

8、分別環(huán)繞在氣管插管的外露部分。,,經(jīng)口氣管插管的固定  氣管插管確定深度后用膠布在導管外囊部的刻度上作標記，選擇粘性和韌性較好的膠布作交叉固定，要放置牙墊，防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管。并記錄氣管插 管距門齒的距離，另外再用襯帶”雙8 字”結(jié)套在氣管插管上，依頭頸繞圈后打結(jié)，松緊度以容納1個手指為宜。,,,,,,,,,預防意外拔管的護理對策,4.正確掌握插管深度嚴格交接班： 根據(jù)身高、體型確定插管深度。一般成

9、人經(jīng)口插入深度22～24cm，經(jīng)鼻插入深度24～28cm。每班護士交接班時應(yīng)注意檢查氣管插管深度和導管的固定狀況。要測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導管有部分脫出，變短說明有下滑．要及時復位。對煩躁或意識不清、尤其是經(jīng)口氣管插管的病人應(yīng)特別關(guān)注。,預防意外拔管的護理對策,5.注意氣囊管理： 首先在行插管前認真檢查氣囊有無破裂，插管中保護氣囊防止損壞?，F(xiàn)在不主張氣囊按時放氣。合適充氣量的方法有：（1）最小漏氣技術(shù)（

10、2）聽診法（3）氣囊壓測定,氣囊發(fā)生破裂是導管脫落的高危因素之一,,,預防意外拔管的護理對策,6.合理使用鎮(zhèn)靜劑： 對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜荊．予以預防呼吸機拮抗．減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術(shù)后疼痛、心情緊張、不能耐受氣管插管、以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑．從而消除術(shù)后疼痛,使患者感覺舒適.,預防意外拔管的護理對策,7.及時有效的肢體約束：

11、 護士應(yīng)在充分評估患者插管耐受性的基礎(chǔ)上，對煩躁、不合作、意識恍惚有拔管傾向的患者給予肢體約束。約束前應(yīng)向患者及家屬詳細解釋約束的目的和作用，約束時用附有軟墊的約束帶固定雙手，但要注意上肢活動度，考慮到即使軀體移動后亦不能使手觸及導管，必要時胸部加一約束帶固定。注意松緊適宜．每2h 松解約束帶l 次，并協(xié)助被動活動，使患者處于舒適位置.,,,,,,,8.呼吸機支架固定： 呼吸機管道連接氣管導管后要有一定的移動度，避免患者頭部大幅

12、度活動時將導管拔出。支架與呼吸機管道的固定銜接處應(yīng)盡量靠往呼吸機方向，并留有一定的活動空間，以保證患者頭頸部活動時導管不發(fā)生滑脫。,,,,,預防意外拔管的護理對策,9.規(guī)范護理操作程序，加強巡視： 使用呼吸機的患者在翻身、吸痰時至少兩人合作，保持頭頸部與氣管導管活動的一致性。翻身時，應(yīng)將呼吸機管道從固定架上取下，隨患者同步同向移動，以免被牽拉而脫出。更換體位時先擺正頭后再轉(zhuǎn)動身體．翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。,預防

13、意外拔管的護理對策,10.及時拔管，避免不必耍的拔管延遲： 對有拔管指征的患者及時拔管，以防氣管創(chuàng)面發(fā)生潰瘍、出血、肉芽組織增生，以及因長時間插管造成患者不適，影響生命體征。 拔管指征：為生命體征穩(wěn)定，意識清楚, 自主呼吸有力， 無心肺等重要臟器并發(fā)癥。帶管吸氧1H，SPO2 維持在96%以上．血氣分析結(jié)果正常。,預防意外拔管的護理對策,11.加強多發(fā)時段巡視 中

14、午或深夜，患者在睡意朦朧狀態(tài)下對身體的不良刺激會不自主的做出抗拒的反應(yīng)而自行拔管。此時值班護士相對較少，尤其是患者睡眠會使護士放松警惕。應(yīng)該加強巡視，提高警惕，合理利用人力資源。,預防意外拔管的護理對策,12.監(jiān)測及急救 尤其做好呼吸機和氧飽和度的監(jiān)測。備好急救藥品和插管導管等搶救器材。,預防意外拔管的護理對策,13.加強責任心 醫(yī)護人員的粗心、觀察巡視不及時，往往是導管滑脫的一個非常重要原因，因此，護理人員要細心、密切觀察

15、ICU內(nèi)機械通氣患者，定時巡視病房以減少和及時發(fā)現(xiàn)這一險情。,意外拔管的處理過程,意外拔管的應(yīng)急程序（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時通知醫(yī)生。（2）患者如有自主呼吸，立即準備好置管用品，應(yīng)重新置管。（3）必要時行環(huán)甲膜穿刺。（4）嚴格監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度。（5）神志清醒患者做好心理護理。（6）檢查意外脫管的原因，及時采取相應(yīng)措施。,意外拔管的處理過程,氣管插管患者的處理(1)若出現(xiàn)可疑情況時，一

16、邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外拔管情況，同時立即通知醫(yī)生。(2)同時做好用物準備：喉鏡，氣管插管導管，牙墊，插管內(nèi)芯，開口器，膠布，吸引器，簡易呼吸器，10ml 注射器，面罩，鼻導管以及搶救藥品等。,意外拔管的處理過程,氣管插管患者的處理(3)若脫出距離小于6 ~10cm ，吸凈患者口鼻及氣囊上的滯留物，放出氣囊內(nèi)氣體。(4)將導管插回原深度，聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱，必要時拍胸片以確定其位置。,意外拔管的處理過程,氣管插管患者的處理

17、(5)查血氣評估其呼吸生理指標是否穩(wěn)定，以指導呼吸機參數(shù)調(diào)整。(6)若脫出距離大于6 ~10cm ，立即放開氣囊并拔除氣管導管。(7)根據(jù)患者病情，選擇鼻導管或者面罩吸氧。,意外拔管的處理過程,氣管插管患者的處理(8)密切觀察病情，若其呼吸生理指標（如SaO2，SPO2 等）持續(xù)惡化，血流動力學指標（心率，血壓等）持續(xù)惡化，則重新插管，并確定其插管位置，必要時給予照胸片確定，行呼吸機輔助呼吸。(9)查血．氣評估其呼吸生理指標

18、是否穩(wěn)定，以指導呼吸機參數(shù)調(diào)整。,意外拔管的處理過程,氣管切開患者的處理(1)若出現(xiàn)意外拔管的可疑情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)生。(2)若切口還未形成竇道時，給予面罩吸氧和簡易呼吸器做輔助呼吸，并立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診。(3)密切觀察病情變化，同時做好用物準備：氣管切開包，皮膚消毒液 , 10毫升 注射器，氣管切開導管，面罩，簡易呼吸器等。,意外拔管的處理過程,氣管切開患者的處理(4)若竇道己形成，給予充分吸痰（先氣管導管內(nèi)，后口腔

19、，鼻腔），放氣囊，插回導管，并重新固定。(5)處理后密切觀察病情變化，隨時通報醫(yī)生。,拔管后并發(fā)癥,喉痙攣拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞咽喉痛聲帶麻痹喉水腫或聲門下水腫拔管后氣管萎陷杓狀軟骨脫位上頜竇炎其他:包括聲帶潰瘍、肺感染,效果評價,（1）病情是否穩(wěn)定；（2）呼吸參數(shù)指標(潮氣量，氣道壓：呼吸頻率，氧飽和度，氧分 壓)是否穩(wěn)定；（3）血流動力學指標(血壓，心率)是否穩(wěn)定；（4）意外拔管的原因是否去除

20、，病人是否還有意外拔管的可能性,"No Hidden Patient",I SEE YOU,每個疾病都要從病理生理去思考，而不是只看表面現(xiàn)象，用眼晴去觀察問題，用布滿知識的大腦去思考問題，而不只是用眼晴去思考，知其然還要知其所以然。,重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）,是重癥醫(yī)學學科的臨床實踐基地是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室為患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量

21、直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體救治水平。,,,,訓練有素的醫(yī)生和護士,先進的監(jiān)測技術(shù)治療手段,應(yīng)用先進的理論和技術(shù)對危重病進行有效的治療和護理,,ICU,,“于不疑處有疑，方為進矣”。作為一名優(yōu)秀的護理人員，不但要知道“如何做”，還必須要知道“為什么這樣做”。要知其然，還應(yīng)知其所以然。,思維方式轉(zhuǎn)變,學習展望,專科護士能力培養(yǎng)?？谱o士的發(fā)展規(guī)劃職業(yè)生涯，審視定位，提升內(nèi)涵熱愛生活、熱愛生命、熱愛

22、職業(yè),規(guī)劃 定位,一個護理人員必須十分清楚、絕對忠誠、有適當?shù)男叛觥⒂蟹瞰I自己的心愿、有敏銳的觀察力和充分的同情心、她需要絕對尊重自己的職業(yè)，因為上帝是如此信任她，才會把一個人的生命交付在她手上。 ---------佛羅倫薩.南丁格爾,思考題,1.氣管插管患者約束時要用附有軟墊的約束帶,注意松緊適宜,每( )松解約束帶一次。2.氣管切開導管固定帶應(yīng)系死結(jié)并