兒科學-黃疸

1、新生兒黃疸（Neonatal Jaundice）,,P114,2,學習目的,熟悉新生兒膽紅素代謝的特點；掌握病理性黃疸的臨床特點。,3,概述,黃疸：血中膽紅素水平升高， 致鞏膜、粘膜、皮膚黃染的現(xiàn)象；新生兒時期常見的臨床現(xiàn)象；重者可發(fā)生膽紅素腦病。,4,,,血紅蛋白80%,,,血紅素,,,膽紅素,,,白蛋白聯(lián)結,,肝臟,,UDPGT,YZ蛋白,,結合膽紅素,,膽汁,,腸,,,尿膽原,,,排出,,,結腸吸收,,間膽,直膽,腸肝循環(huán)

2、,80-90%,10%～20%,細菌,5,膽紅素正常代謝過程,結合膽紅素,膽紅素（非結合）,腸道細菌,,膽紅素的正常代謝,6,新生兒膽紅素代謝特點,膽紅素生成較多；轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足；肝功能發(fā)育不完善；腸肝循環(huán)特殊。,7,膽紅素生成較多,每日生成8.8mg/kg，（成人3.8mg/kg）宮內(nèi)低氧，紅細胞生成多；出生后血氧含量升高，過多的紅細胞被破壞紅細胞壽命短旁路膽紅素生成多血紅素氧化酶（HO）含量高（1～7天）,8,轉(zhuǎn)

3、運膽紅素能力不足,酸中毒：影響白蛋白與膽紅素聯(lián)結白蛋白含量較低（早產(chǎn)兒）,9,肝功能發(fā)育未完善,攝取功能低下：Y、Z蛋白含量低（5～10天）肝酶功能差：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶含量及活性低（正常的0～30%）（一周）排泌低下：膽汁郁積,10,腸肝循環(huán)特殊,腸道內(nèi)正常菌群未建立；β葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性較高：CB水解、UCB經(jīng)腸吸收經(jīng)門脈達肝臟↑。,11,新生兒黃疸的分類,生理性黃疸： （1）一般情況好 （2）足月兒生后2～3

4、天出現(xiàn)，4～5天達高峰 及時消退：足月兒?2周，早產(chǎn)兒3～4周 （3）每日膽紅素上升?5mg/dl （4）黃疸程度有異議,12,病理性黃疸：五過一復現(xiàn)出現(xiàn)過早：24小時內(nèi)進展過快：>85μmol/L/d （5 mg/dl）程度過重：足月兒> 12.9mg/dl ；早產(chǎn)兒>15 mg/dlCB過高： >34μmol/L(2mg/dl)；持續(xù)時間過長:足月兒> 2周;早產(chǎn)兒> 3

5、～4周；退而復現(xiàn)。,13,病理性黃疸的病因,非感染性黃疸： 新生兒溶血病、 先天性膽道閉鎖、 其他（母乳性黃疸、G-6PD缺陷癥、藥物性黃疸等）感染性黃疸： 新生兒肝炎、新生兒敗血癥等。,14,,多數(shù)患兒生后2-3周黃疸開始明顯，并呈進行性加重肝明顯增大，邊緣堅硬光滑大便由淺黃轉(zhuǎn)為灰白色，尿色逐漸加深血中結合膽紅素持續(xù)升高。,15,,一般起病較慢，常在生后1-3周或更晚出現(xiàn)黃疸，糞便色淺或灰白，尿色深黃。

6、可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。血中未結合膽紅素和結合膽紅素均升高，伴肝功能異常。,16,,感染史1周內(nèi)以未結合膽紅素升高為主，1-2周后未結合膽紅素和結合膽紅素均升高。伴有感染的其他征象。感染控制黃疸消退。,17,,,18,診斷（1）：,病史： 1．出現(xiàn)時間 7天 母乳性黃疸，敗血癥，肝炎，膽道閉鎖2．發(fā)展速度：快→溶血癥；慢→肝炎，膽道閉鎖3．糞便及尿顏色4．家族史：G6PD缺陷病，乙肝等5．生產(chǎn)史；胎膜早破，

7、產(chǎn)程延長→產(chǎn)時感染,19,診斷（2）：,,體征：皮膚黃疸部位估計血清膽紅素,20,診斷（3）：,實驗室檢查： 1. 血常規(guī)：Hb低(可能)，網(wǎng)織紅細胞增高， 有核紅細胞>2-10/100白細胞 2. 尿二膽：膽紅素(結合)↑→肝性、肝后性黃疸; 尿膽原↑→溶血 3. 大便：白陶土樣→膽道閉鎖、肝炎； 色深→溶血，肝炎,21,4. 溶血癥血清

8、學檢查 5. 血培養(yǎng)，尿培養(yǎng) 6. 肝功能：a.TB, DB b.血清轉(zhuǎn)氨酶 c.血清甲胎蛋白 7. 有關膽道閉鎖的特殊檢查: a. B超; b. 肝活檢：膽小管大量增升; c. 剖腹探查：<2月內(nèi)施行,診斷（4）：,22,治 療,目的：找出原因，相應治療： 1.1周內(nèi)盡快有效地處理溶血癥

9、和其它原因的嚴重黃疸→防核黃疸 2.2-3月內(nèi)確定膽道閉鎖→肝門空腸吻合術；,,新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,P118,24,學習目的,了解新生兒溶血病的發(fā)病機理。熟悉新生兒溶血病的常見類型。掌握新生兒溶血病的治療方法。,25,定義：,新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）, 系指母、嬰血型不合引起的同族免疫性溶血; 以ABO血型不合最常見

10、，Rh血型不合較少見;HDN臨床特點為黃疸、貧血、肝脾腫大及膽紅素腦病，其中以膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥。,26,,有報道:,,,27,ABO血型與抗體,,28,ABO溶血病可發(fā)生在第一胎,自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等。O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。ABO血型不合中約1/5發(fā)病

11、,29,Rh溶血病的病因和發(fā)病機制,紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，有D抗原為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病。母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。RhD溶血病最常見,30,Rh溶血病的臨床特點,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎，因自然界無Rh血型物質(zhì)。臨床癥狀重。RhD血型不合者約1/20發(fā)病，與母親對胎兒紅細胞Rh抗

12、原的敏感性不同。,31,病理生理,◆ Rh溶血,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆ ABO溶血,胎兒紅細胞溶血重,心力衰竭,髓外造血↑,肝脾腫大,胎兒全身水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素↑,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素↓,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細胞溶血輕,,,,,,,,,,,,32,并發(fā)癥,膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥早產(chǎn)兒更易發(fā)生多于生后4～7天

13、出現(xiàn)癥狀臨床上分4期： 警告期 、痙攣期 、緩解期 、后遺癥期,33,,,,,嗜睡。反應低下。吮吸無力。擁抱反射減弱。肌張力減低等。偶有尖叫和嘔吐,,,抽搐。角弓反張和發(fā)熱。肌張力增高等。,,,吃奶及反應好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復。,,,手足徐動。眼球運動障礙。聽覺障礙。牙釉質(zhì)發(fā)育不良。,警告期（12-24h）,痙攣期（12-48h）,恢復期（2w）,后遺癥期,核黃疸,34,腦性尖叫、肌張力增強、抽搐、

14、角弓反張*,35,核黃疸四聯(lián)癥：眼球運動障礙 聽覺障礙手足徐動癥牙釉質(zhì)發(fā)育不良,36,實驗室檢查,血型檢查：母子ABO和Rh血型溶血檢查 ： 1、早期新生兒毛細血管血紅蛋白6%）;血涂片有核紅細胞增多（>10/100個白細胞）;3、血清總膽紅素和未結合膽紅素明顯增加;致敏紅細胞和血型抗體測定,37,診斷,1、產(chǎn)前診斷 ABO：IgG＞1:64 Rh:16周時檢測，以后

15、2-4周測一次2、產(chǎn)后診斷 coombs試驗和抗體釋放試驗,38,治療,產(chǎn)前治療提前分娩血漿置換宮內(nèi)輸血酶誘導劑,新生兒治療光療藥物治療換血療法其他治療,39,,提前分娩 ：既往有輸血、死胎、流產(chǎn)和分娩史的Rh陰性本次妊娠Rh抗體效價逐漸升至1:32或1:64以上用分光光度計測定羊水膽紅素增高羊水L/S＞2，提示胎肺已成熟,40,產(chǎn)前治療,血漿置換: 目的：換出抗體，減少胎兒溶血用于：血Rh抗體

16、效價明顯增高，又不宜提前分娩者；宮內(nèi)輸血:直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血管或胎兒腹腔內(nèi)目的：糾正貧血用于：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，肺尚未成熟者,41,酶誘導劑：孕婦于預產(chǎn)期前1～2周口服苯巴比妥目的：誘導胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕生后黃疸,42,光療,降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法原理：使脂溶性的UCB轉(zhuǎn)變成水溶性的異構體。設備和方法：藍光箱；指征：足月兒：膽紅素>256umol/

17、L 早產(chǎn)兒：膽紅素>205umol/L副作用：發(fā)熱、皮疹、腹瀉等。,43,,,44,,,45,,,46,,,47,藥物治療,白蛋白糾正代謝性酸中毒肝酶誘導劑靜脈用免疫球蛋白,48,1.供給白蛋白：1g/kg.T 2.糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉3-5ml/kg.T 3.肝酶誘導劑：苯巴比妥 5mg/kg.d 尼可剎米 100mg/kg.d,49,換血療法,作用

18、換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血。換出血中大量膽紅素，防止發(fā)生膽紅素腦病。糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。,50,,指征: 1. 產(chǎn)前已診斷,出生時已黃疸,Hb342μmol/L(20mg/dl) 3. 已有核黃疸早期表現(xiàn) 4. 早產(chǎn)兒,放寬指征,51,,方法: 1.血源可用同型血,O型血2.換血量2倍血(2×85ml)，換出85%致敏紅細胞，60%膽紅素及抗體3.經(jīng)靜脈、或動靜脈

19、雙管同步換血,52,53,預防,Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩Rh陽性胎兒后，應盡早注射相應的抗Rh免疫球蛋白，以中和進入母血的Rh抗原。臨床目前常用方法是對RhD陰性婦女在流產(chǎn)或分娩RhD陽性胎兒后，72小時內(nèi)肌注抗D球蛋白300µg。,54,P134,新生兒出血癥Hemorrhagic disease of the newborn HDN,55,定義,新生兒出血癥又稱新生兒自然出血癥，是因維生素K缺乏而導致維生素K依賴凝

20、血因子活性降低所致的自限性出血性疾病。其臨床的特點是生后2-5天出現(xiàn)自發(fā)性滲血，以胃腸出血為多見。,56,病因和發(fā)病機制,一些凝血因子主要在肝臟合成并儲存，必須由維生素K激活才能發(fā)揮作用。VK缺乏與下列因素有關； ⑴肝臟儲存少； ⑵合成少：腸道合成不足； ⑶攝入少：母乳中含量不足； ⑷吸收少：肝膽疾患、服用抗生素、腹瀉等。,在胎兒時，母親體內(nèi)只有10%達到胎兒體內(nèi)，自身肝臟也不成熟,新生兒初生時腸道無菌,15ug

21、/L、牛乳60ug/L,57,臨床表現(xiàn),早發(fā)型：生后24小時內(nèi)發(fā)病。（母親多有用藥史）。經(jīng)典型：生后2-5天發(fā)病，常見出血部位為臍殘端、胃腸道（嘔血、便血）、皮膚及穿刺部位。晚發(fā)型：生后1個月發(fā)病，以顱內(nèi)出血多見，預后不良，后遺癥。,出血程度不一，輕微的出血到大量胃腸道出血到顱內(nèi)出血,抗凝藥（雙香豆素）、苯妥英鈉、異煙肼等,少量或中量出血，多為自限性。,58,實驗室檢查,凝血酶原時間延長（臨床首要診斷依據(jù)）；凝血時間輕度延長；血

22、小板正常。,59,鑒別診斷,新生兒咽血綜合征： 1）無貧血、凝血機制正常2）Apt試驗。新生兒消化道出血： 有原發(fā)疾病，無凝血功能障礙。先天性血小板減少性紫癜: 血小板減少。,60,治療,新生兒有出血癥狀時應立即靜脈注射VitK(1mg/kg)；出血量多者可輸新鮮血或血漿（10-20ml/L）；有胃腸道出血者應暫禁食；支持療法。,61,,1．下列何項不是足月兒病理性黃疸的特點A．黃疸于生后24小時后出現(xiàn)B．黃疸

23、持續(xù)超過2周C．黃疸消退后又再出現(xiàn)D．血清膽紅素＞205μmol/LE．結合膽紅素＞25μmol/L答案：A,62,,2．新生兒膽紅素腦病早期的主要臨床特征是A．體溫升高、體重減輕B．呼吸困難、發(fā)紺明顯C．肢體痙攣、角弓反張D．前囟隆起、骨縫分離E．拒乳、嗜睡、肌張力低答案：E,63,,3．新生兒出生體重3.2kg。生后48小時血清總膽紅素257mmol/L(15mg/dl)，結合膽紅素34.2mmol/L(2mg/

24、dl)。首選治療方案是A．光照治療B．抗生素療法C．肌注苯巴比妥鈉D．換血療法E．應用利尿劑答案：A,64,,4．男，3天，第一胎足月順產(chǎn)，出生18小時發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，吃奶好。體檢：反應好，皮膚鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，子血型“B”，母血型“O”，血清膽紅素257μmol/L(15mg/dl)。最可能的診斷為A．新生兒肝炎B．敗血癥C．新生兒ABO溶血病D．新生兒Rh溶血病E．膽道閉鎖答案：C,65,復習思考題,