兒科學(xué)溫醫(yī)大兒科學(xué)腦膜炎

1、化 膿 性 腦 膜 炎 purulent meningitis,兒童醫(yī)院神經(jīng)科焦 穎,概 述,小兒時(shí)期常見，以嬰幼兒居多化膿性細(xì)菌引起CNS感染發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鞑∷缆始吧窠?jīng)系統(tǒng)后遺癥仍然較多,,病原菌 Etiological Agent,2/3以上由腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌引起新生兒及<2個(gè)月嬰兒、原發(fā)和繼發(fā)性免疫缺陷病者，易發(fā)G–桿菌和金黃色葡萄球

2、菌我國很少發(fā)生Ｂ組β溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染,,入侵途徑,通過血行即菌血癥播散所致鄰近組織感染擴(kuò)散所致與顱腔存在直接通道,,病 理 pathology,腦膜炎性滲出物覆蓋，軟腦膜和蛛網(wǎng)膜及表層腦組織的炎癥反應(yīng)．廣泛血管充血，大量中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出．彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫．重者血管壁壞死和灶性出血，閉塞性小血管炎致灶性腦梗塞．,,臨 床 表 現(xiàn)Clinical Manifestation,感染中毒和急性腦功

3、能障礙癥狀,發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。從神軟、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀斑、瘀點(diǎn)和休克。,,顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),頭痛、嘔吐（最早期，最常見）前囟飽滿與張力增高、頭圍增大腦疝時(shí)呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大　其原因是由于毒物刺激脈絡(luò)叢產(chǎn)生過量的腦脊液和腦血管通透性增加產(chǎn)生腦水腫，晚期為腦室和蛛網(wǎng)膜下腔由于滲出物的堵塞和粘連引起腦積水所致,,腦膜刺激征,頸項(xiàng)強(qiáng)直

4、Kernig’s signBrudzinski’s sign　是由于蛛網(wǎng)膜下腔的毒性物質(zhì)刺激神經(jīng)根使頸部伸肌痙攣,,臨床表現(xiàn),,,,感染中毒和急性腦功能障礙癥狀,顱內(nèi)高壓癥狀,腦膜刺激癥狀,典型臨床表現(xiàn),,小嬰兒不典型,體溫可高可低，甚至體溫不升顱壓增高表現(xiàn)不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不典型,,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查Laboratory Examination,腦脊液檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查方法1．血培養(yǎng)2. 外周血象3.

5、皮膚瘀斑涂片找菌4．頭顱CT、MRI掃描,,并發(fā)癥和后遺癥,硬膜下積液(subdural effusion) 腦室管膜炎(ependymitis) 腦膿腫(brain abscess)抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH) 腦積水(hydrocephalus) 各種神經(jīng)功能障礙,,診 斷 Diagnosis,急性起病伴反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱壓增高。進(jìn)一步依靠腦脊液檢測(cè)確立診斷。不規(guī)則治療的化膿性腦膜炎患兒，其

6、腦脊液常不典型。,,鑒別診斷 Differential Diagnosis,結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎 隱球菌性腦膜炎,,治 療Treatment,抗生素治療,用藥原則： 早期、足量、足療程 病原菌敏感 高濃度透過血腦屏障 靜脈分次用藥,,抗生素治療,病原菌尚未明確的初始治療 頭孢三嗪（ceftriaxone） 頭孢噻肟（cefotaxime）

7、 對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可選用氯霉素,,抗生素治療,病原菌明確后的治療 應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用抗生素 對(duì)各種細(xì)菌推薦的抗生素如下表,,治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇,病原菌 　推薦的抗生素肺炎鏈球菌　　頭孢噻肟鈉、頭孢三嗪、青霉素-G腦膜炎雙球菌　　青霉素-G流感嗜血桿菌　　氨芐青霉素、頭孢三嗪、 氯霉素革蘭陰性菌　　頭孢噻肟鈉 、氨芐青霉素

8、、氯霉素金黃色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、萬古霉素 、利福平,,抗生素療程,肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，10-14天。腦膜炎球菌，7天。金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，21天以上,若有并發(fā)癥，適當(dāng)延長。,,,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用,抑制炎癥反應(yīng)降低血管通透性減輕腦水腫和顱高壓用法：　　地塞米松　 0.6mg/(kg.d) 分4次靜注×2～3天,,,并發(fā)癥的治療,硬膜下積液：積液多

9、時(shí)應(yīng)反復(fù)進(jìn)行穿刺放液腦室管膜炎：可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦室內(nèi)壓，并注入抗生素腦性低鈉血癥：適當(dāng)控制液體入量，逐漸補(bǔ)充鈉鹽糾正腦積水：主要依賴手術(shù)治療,,其他對(duì)癥及支持治療,嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔及血液電解質(zhì)濃度，注意保證水電解質(zhì)平衡。及時(shí)處理高熱、驚厥及感染性休克等。及時(shí)處理顱內(nèi)壓增高，預(yù)防發(fā)生腦疝。,,常規(guī)及生化,壓力增高　外觀混濁似米湯樣　白細(xì)胞總數(shù)↑,≥1000／mm3　中性粒細(xì)胞為主　糖、氯化物含量降

10、低　蛋白顯著增高,,腦脊液特殊檢查,涂片革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)乳膠顆粒凝集法等免疫學(xué)方法,,硬膜下積液,發(fā)生率30-60%，加上無癥狀者可高達(dá)80%好發(fā)于１歲以下嬰兒發(fā)生機(jī)制：①．血管通透性增加　　　　?、冢畼蜢o脈炎,,硬膜下積液,臨床表現(xiàn)：　　　?、伲X有效治療48-72小時(shí)后，體溫不退或退而復(fù)升　　　?、?、意識(shí)障礙、驚厥或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重　診斷：頭顱Ｂ超、ＣＴ檢查　　　硬膜下穿刺：單側(cè)＞２m

11、l，pro>0.4g/l　　　　積液應(yīng)作常規(guī)檢查及涂片找菌,,,返回,,腦膿腫：MRT1加權(quán)圖（A）示右額葉膿腫呈低信號(hào)。T2加權(quán)圖（B）示膿腔及周圍水腫呈很高信號(hào)，膿壁呈低信號(hào)。MR增強(qiáng)掃描（C）呈環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁厚薄均勻，環(huán)有張力。,腦脊液生理循環(huán),腦室脈絡(luò)從分泌 → 側(cè)腦室→ 室間孔→第三腦室→中腦導(dǎo)水管→第四腦室→中間孔及兩側(cè)孔→蛛網(wǎng)膜下腔→大部分由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收→上矢狀竇小部分從脊神經(jīng)根周圍間隙吸收,,,,返

12、回,結(jié)核性腦膜炎,起病多較緩慢，病程大致分3期：早期（前驅(qū)期）約1-2周：性格改變，結(jié)核中毒癥狀中期（腦膜刺激期）約1-2周：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，腦膜刺激征，顱神經(jīng)障礙，眼底檢查見視乳頭水腫或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)晚期（昏迷期）約1-3周：昏迷，頻繁驚厥，代謝紊亂，腦疝致死亡,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核接觸史 卡介苗接種史 既往結(jié)核病史 近期急性傳染病史腦脊液外觀呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多<500個(gè)，以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物含量

13、減少，蛋白含量增高；涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌，細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種可進(jìn)一步證實(shí)。,,結(jié)核性腦膜炎,其他檢查： 結(jié)核菌抗原檢測(cè) 抗結(jié)核抗體測(cè)定 腺苷脫氨酶活性測(cè)定 結(jié)核菌素試驗(yàn) 腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng) 聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）X線檢查、CT、MRI,頭痛、發(fā)熱10天。CT: 右額部鈣化灶，腦底池明顯強(qiáng)化，腦室擴(kuò)大─結(jié)核性腦 膜炎并腦積水,發(fā)熱、

14、頭痛、驚厥1周，雙下肢肌力0級(jí)。─結(jié)核性腦膜炎并腦干梗塞、右側(cè)豆?fàn)詈塑浕?治療,一般療法抗結(jié)核治療 聯(lián)合用藥 易通過血腦屏障 分階段治療降低顱高壓,治療,糖皮質(zhì)激素 潑尼松 1-2mg/kg(﹤45mg/d )×1月 療程8-12周,治療,對(duì)癥治療驚厥的處理水、電解質(zhì)紊亂的處理,治療,隨訪觀察停藥后觀察3-5年治愈標(biāo)準(zhǔn)： 臨

15、床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā),抗結(jié)核治療,強(qiáng)化治療階段:療程3-4月 INH 15-25mg/Kg˙d RFP10-15mg/Kg˙d （﹤450mg/d ) PZA 20-30mg/Kg˙d (﹤750mg/d ) SM 15-20mg/Kg˙d (﹤750mg/d )鞏固治療階段：繼用INH（總療程＞12月） RFP或EMB（9-12月）早期患兒可

16、9個(gè)月短程治療（3HRZS/6HR),顱高壓治療,脫水劑：使腦脊液滲入靜脈而降低顱內(nèi)壓。 常用20%甘露醇，0.5-1g/Kg.次，q4-6h,腦疝時(shí)可加至2g/Kg.次，2-3日后逐漸減量，7-10日停用。利尿劑：乙酰唑胺，碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液的產(chǎn)生而降低顱內(nèi)壓。 20-40mg/Kg.d(﹤0.75/d)，每日服或間歇服（服4日，停3日）。,顱高壓治療,側(cè)腦室穿刺引流：適用于急性腦積水而其他降顱

17、壓措施無效或疑有腦疝形成時(shí)。 一般50-200ml/d，持續(xù)1-3周。 有室管膜炎時(shí)可予側(cè)腦室注藥。,顱高壓治療,腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥適應(yīng)征：顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素及甘露醇效果不明顯，但不急需作側(cè)腦室引流或沒有作側(cè)腦室引流的條件者。腦膜炎癥控制不好，顱內(nèi)壓難于控制者。腦脊液蛋白量＞3g/L。方法：＞3歲，每次INH20-50mg及地塞米松2mg,3歲以下減半。2-4周一療程。,顱高壓治療,分流手術(shù)：

18、腦底腦膜粘連梗阻發(fā)生梗阻性腦積水，經(jīng)側(cè)腦室引流無效，而腦脊液檢查正常時(shí)，可考慮作側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)。,水、電解質(zhì)紊亂的處理,稀釋性低鈉血癥： 3%氯化鈉液靜滴，6-12ml/Kg 控制入水量腦性失鹽綜合征: 檢測(cè)血鈉、尿鈉 2∶1等張含鈉液補(bǔ)充體液，酌情補(bǔ)3%氯化鈉液低鉀血癥： 0.2%氯化鉀的等張溶液靜滴或口服補(bǔ)鉀,概述,定義：多種病毒

19、引起腦膜或腦實(shí)質(zhì)的顱內(nèi)急性炎癥不同類型的表現(xiàn)病毒性腦炎病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜炎大多數(shù)病程呈自限性,病毒性腦膜炎,臨床表現(xiàn)：全身感染中毒癥狀輕?！〔〕套韵扌?，約２周。腦脊液檢查：腦脊液外觀清亮，細(xì)胞數(shù)可自0-數(shù)百個(gè)， 以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物及蛋白質(zhì)含量多正常，細(xì)菌學(xué)檢查陰性。,,病毒性腦膜炎,病毒學(xué)檢查病毒分離：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒培養(yǎng)：大便、咽分泌物和腦脊液。病毒抗原：血和腦脊液PCR測(cè)定。血清學(xué)

20、檢查：病毒抗體測(cè)定、中和抗體測(cè)定。,病毒性腦膜炎,腦電圖：彌漫性慢波增多或限局性異常慢波增多；少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波；部分患兒腦電圖正常。神經(jīng)影像學(xué)檢查：CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)受損傷的部位。,治療,一般治療 保證水、電解質(zhì)、營養(yǎng)供給，重癥病兒應(yīng)在 ICU進(jìn)行呼吸、循環(huán)功能監(jiān)護(hù)；對(duì)癥治療退熱控制驚厥發(fā)作降低顱內(nèi)壓增高,治療,抗病毒藥物無環(huán)鳥苷(aciclovir)，5-10mg/Kg.次 Q8h丙氧鳥苷（ga

21、nciclovir), 5mg/Kg.次 Q12h連用10-14天,病毒性腦炎MRI,返回,病毒性腦炎MRI,腦電圖改變,隱球菌性腦膜炎,臨床表現(xiàn)和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似；顱內(nèi)壓增高更加明顯；腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌。,病例分析,病史（case history）：男性，4個(gè)月，發(fā)熱、咳嗽6天，精神軟、思睡、嘔吐1天，驚厥2次入院。查體（physical examination）:T39.4℃,P140次/分

22、，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，頭圍41.5cm，嗜睡，前囟隆起，張力稍高，眼神欠靈活，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸項(xiàng)稍有抵抗，克氏征(+)，巴氏征(-)。,,病例分析,血象： WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%腦脊液檢查：滴速62滴/分，白細(xì)胞780×106/L， 多形核：86%，糖：0.6mmol/L, 蛋白：1

23、.3g/L，氯化物：110mmol/L。,,診斷及診斷依據(jù)  　(一)診斷 化膿性腦膜炎  　(二)診斷依據(jù)   　　1.起病較急，有高熱、精神軟、嘔吐、驚厥。  　　2.查體：嗜睡，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征(+)  　　3.腦脊液化驗(yàn)符合化膿性腦膜炎，腰穿顱壓增高，血WBC數(shù)和中性比例增高鑒別診斷 　　1.病毒性腦膜炎  　　2.結(jié)核性

24、腦膜炎   　　3.新型隱球菌性腦膜炎進(jìn)一步檢查 　　1.腦脊液涂片，培養(yǎng)找病原體+藥敏試驗(yàn)  　　2.血培養(yǎng)、PPD、血生化   　　3.X線胸片   　　4.腦CT注意硬膜下積膿治療原則  　　1.抗感染：合理選用抗生素   　　2.糖皮質(zhì)激素   　　3.對(duì)癥治療：降低顱內(nèi)壓，控制高熱、驚厥等

25、,顱高壓的治療,一般措施：①．控制攝入的液體量　　　　　　　 ②．維持血電解質(zhì)正常及酸堿平衡　　　　　 ③．過度通氣，PH7.5-7.6,PaCO220-30mmHg ④．人工低溫，減輕腦代謝　　　　　　　 ⑤．保持安靜，頭部抬高30。脫水劑及利尿劑的應(yīng)用：①．甘露醇　常首選．②．甘油果糖③．50%的葡萄糖④．速尿⑤．醋唑磺胺腎上

26、腺皮質(zhì)激素其他：如20%白蛋白，高壓氧　　　　　返回,,腦室管膜炎,好發(fā)于診斷治療不及時(shí)的G-桿菌感染臨床表現(xiàn)：發(fā)熱不退 驚厥頻繁 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重頭顱CT :腦室擴(kuò)大側(cè)腦室穿刺:白細(xì)胞>50×106/L,糖400mg/L,,病例,女，25天．確診為大腸桿菌腦膜炎．治療中發(fā)熱不退，反復(fù)抽搐，時(shí)屏氣．前囟1.5×2cm，飽滿，頭圍35.5cm．,,CT平掃（A）示雙側(cè)側(cè)腦室明顯增大，對(duì)稱

27、。CT增強(qiáng)掃（B）示腦室壁呈薄帶狀強(qiáng)化。,病例,腦室穿刺腦室液細(xì)胞數(shù)為102×106／L．,,病例,男，1歲，確診為肺炎雙球菌腦膜炎，治療后第8天，頻吐．反復(fù)驚厥，意識(shí)朦朧．尿少，肢冷，前囟平．眼底檢查示視神經(jīng)乳頭水腫． 返回,,抗利尿激素異常分泌綜合癥,病因：炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導(dǎo)致 抗利尿激素不適當(dāng)分泌；

28、發(fā)病率：30％-50％患兒可發(fā)生臨床表現(xiàn)：低鈉血癥、血漿滲透壓降低、 腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識(shí)障礙、甚 至昏迷。,腰椎穿刺注意事項(xiàng),腰穿的禁忌癥 1.顱內(nèi)壓增高征明顯，腦疝可能 2.嚴(yán)重心肺功能受累及休克 3.腰穿部位皮膚感染 4.出凝血障礙 顱內(nèi)壓增高的病兒，必須進(jìn)行腰穿時(shí)可先靜注甘露醇，減低顱內(nèi)壓后30分鐘再