兒科學(xué)結(jié)核性腦膜炎

1、1,兒科學(xué),,主講 王顯鶴,制作 張曉云,2,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一型。常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3~6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。多見(jiàn)于＜3歲嬰幼兒，約占60%。[發(fā)病機(jī)理] 結(jié)核性腦膜炎常為,3,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,全身性粟粒性結(jié)核病的一部分，通過(guò)血行播散而來(lái)，嬰幼兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟；血腦屏障功能不完善；免疫功能低下，容易發(fā)病。此外，結(jié)腦亦可由于腦

2、實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中,4,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,所造成。偶也見(jiàn)于脊椎，顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。[病理] 1、軟腦膜彌漫充血，水腫，滲出，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié) 。 2、蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚，易在腦底諸池聚集。,5,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,滲出物中可見(jiàn)上皮細(xì)胞，Langerhens及干酪壞死。 3、顱神經(jīng)損害：

3、由于漿液纖維蛋白滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓神經(jīng)引直。表現(xiàn)為Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ?qū)︼B神經(jīng)障礙癥狀。 4、腦血管：早期主要為急性,6,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,動(dòng)脈炎；病程長(zhǎng)者呈增生性結(jié)核病變?？梢?jiàn)栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；嚴(yán)重者可引起腦組織缺血軟化。 5、結(jié)核性腦膜腦炎 6、腦室管膜炎 7、腦室擴(kuò)張 8、腦積水,7,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,9、脊髓膜、

4、脊髓、脊神經(jīng)根有時(shí)受累，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀體征。[臨床表現(xiàn)]典型病例起病多較緩慢。 1、分期： （1）早期（前驅(qū)期）：約1~2周，主要表現(xiàn)少言，懶動(dòng)，易倦，煩燥，易恕等性格改變癥狀；結(jié),8,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,核中毒癥狀：發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等。年長(zhǎng)兒可有頭痛，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視，嗜睡等。 （2）中期（腦膜刺激期）：1~2周。顱內(nèi)壓增高征：劇烈頭痛，噴射狀嘔吐

5、，嗜睡或煩躁不,9,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,安，驚厥等。 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直 ，克氏征，布氏征均陽(yáng)性。 顱神經(jīng)障礙：最常見(jiàn)者為面神經(jīng)癱瘓 動(dòng)眼神經(jīng) 外展神經(jīng)癱。部分可有腦炎體征：定向障礙，運(yùn)動(dòng)障礙或語(yǔ)言障礙。,,,10,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,眼底檢查：視乳頭水腫，視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。 （3）晚期（昏迷期）：約1~3周。癥狀逐漸加重，頻

6、繁發(fā)作陣攣性或強(qiáng)直性驚厥；意識(shí)朦朧，繼而半昏迷進(jìn)入昏迷。極度消瘦呈舟狀腹。常出現(xiàn)水、鹽代謝紊亂。最終因顱內(nèi)壓急劇增高,11,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,導(dǎo)致腦疝而死亡。 2、不典型結(jié)腦表現(xiàn)： ①嬰幼兒起病急，進(jìn)展快。 ②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。 ③早期出現(xiàn)腦血管損害者表現(xiàn)為肢體癱瘓。,12,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,④類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。 ⑤當(dāng)顱外結(jié)核

7、病變極為嚴(yán)重時(shí)，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識(shí)別。 ⑥在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。 3、分型：根據(jù)小兒結(jié)腦病理,13,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,變化，病情輕重的臨床表現(xiàn)，可分為以下4型： ①漿液型：特點(diǎn)為滲出物僅局限于腦底，腦膜刺激征和顱神經(jīng)障礙不明顯，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕。 ② 腦底腦膜炎型：為最常見(jiàn),14,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,一

8、型，漿液纖維蛋白滲出物較彌漫，炎性病變主要位于腦底 ，腦膜刺激征明顯，顱高壓和顱神經(jīng)障礙突出，腦脊液呈典型結(jié)腦改變。無(wú)局灶性腦癥狀。多為疾病中期。病情較重。 ③腦膜腦炎型：腦膜和腦實(shí),15,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,質(zhì)均受累。腦血管變化明顯，可有局灶性腦癥狀，顱高壓或腦積水癥狀 明顯，腦脊液改變較輕 ，恢復(fù)較快，與臨床表現(xiàn)不平行。此型病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。 ④ 脊髓型：除腦及腦膜

9、癥,16,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,狀外，還有脊髓和脊神經(jīng)根障礙。因腦脊液通路梗阻，腦脊液可呈黃色，有明顯蛋白 細(xì)胞分離現(xiàn)象。病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，恢復(fù)慢。常遺留截癱等后遺癥。[診斷] 早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后關(guān)鍵，但若不及時(shí),17,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,診斷及治療不當(dāng)，病死率和后遺癥的發(fā)生率仍較高。 （一）病史 ①結(jié)核接觸史。 ②卡介苗接種史。

10、 ③既往結(jié)核病史：尤其是在1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病又未經(jīng)治療,18,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,者，對(duì)診斷有幫助。 ④近期急性傳染病史，如麻疹，百日咳等常為結(jié)核病惡化的誘因。 （二）臨床表現(xiàn)：凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、便秘、嗜睡或,19,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,煩燥不安相交替等時(shí)，可考慮本病，眼底檢查對(duì)診斷有幫助。 （三）腦脊液檢查：對(duì)本病的診斷極

11、重要。 1、常規(guī)檢查：壓力增高；外觀無(wú)色透明或呈毛玻璃樣，也可呈黃色（蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)）,20,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,靜置12~24小時(shí)后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成；白細(xì)胞數(shù)多為 50×106~500×106/L ，分類以淋巴細(xì)胞為主；糖含量減少，氯化物亦降低，兩者同時(shí)減低為結(jié)腦的典型改變；蛋白含量增高，一般為1.0~3.0g/L,腦脊液改變不,21,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,典型者需要重復(fù)

12、化驗(yàn)觀察其動(dòng)態(tài)變化。 2、其他檢查： ①腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：是診斷結(jié)腦和可靠依據(jù)。 ②聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：能檢出極微量結(jié)核菌體DNA。,22,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,③免疫球蛋白測(cè)定：結(jié)核時(shí)腦脊液中IgG、IgA、IgM均增高，但以IgG 為顯著。 ④抗結(jié)核抗體測(cè)定 ⑤結(jié)核菌抗原檢測(cè) ⑥腺苷脫氨酶測(cè)定

13、 （四）X線檢查：約85%結(jié)腦,23,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,患兒胸片有結(jié)核病改變；90%為活動(dòng)性病變，呈粟粒型肺結(jié)核占48%，胸片證明有血行播散性結(jié)核病對(duì)診斷結(jié)腦有意義。 （五）腦CT或磁共振（MRI） 掃描：在疾病早期可正常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)基底節(jié)陰影增強(qiáng)，,24,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,腦池密度增高、模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大，腦水腫或早期局灶性梗塞征。 （六）結(jié)核菌素試驗(yàn)：有助于診

14、斷但約50%患兒可呈陰性反應(yīng)。[鑒別診斷],25,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,（一）化膿性腦膜炎：嬰幼兒 被誤診為化腦，而治療不徹底的化腦CSF細(xì)腦數(shù)不高時(shí)，又易被誤診為結(jié)腦。鑒別關(guān)鍵在于CSF，應(yīng)結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)和其他檢查結(jié)果綜合分析。 （二）病毒性腦膜炎：起病較,26,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,急，早期腦膜刺激征不明顯；CSF 無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)50×106/L~200×106/L，以淋巴細(xì)胞為主

15、，蛋白含量一般不超過(guò)1.0g/L糖和氯化物含量正常。 （三）隱球菌腦膜炎：起病緩慢，病程更長(zhǎng)，我有長(zhǎng)期使用廣,27,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,譜抗生素和免疫抑制劑史，病初多無(wú)發(fā)熱，顱高壓癥狀明顯。頭痛劇烈，與腦炎其他表現(xiàn)不平行；視力障礙和視神經(jīng)乳頭水腫較常見(jiàn)，癥狀有時(shí)可自行緩解。CSF呈蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。糖顯著降你，CSF墨汁涂片可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體，結(jié)核菌素試驗(yàn),28,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,陰性 （四

16、）腦腫瘤：易發(fā)生顱神經(jīng)功能障礙，腦膜刺激征及腦脊液改變。但腦腫瘤一般無(wú)發(fā)熱史，少見(jiàn)抽搐 、昏迷。顱高壓癥與腦膜刺激征不平行。CSF改變輕微，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，腦部CT掃描或磁共振（MRI）有助,29,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,于診斷。 [治療] 主要抓住兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，一是抗結(jié)核治療，二是降低顱內(nèi)高壓。 （一）一般治療： （二）抗結(jié)核治療 ：聯(lián)合應(yīng)用容易透過(guò)血腦屏障的抗結(jié)核殺,30,兒科學(xué)—結(jié)

17、核性腦膜炎,菌藥物，分階段治療。 1、強(qiáng)化治療階段：療程3~4個(gè)月。 聯(lián)合應(yīng)用INH，RFP、PZA、SM，其中INH每日15~25mg/kg RFP:10~15mg/kg/日 PZA:20~30mg/kg/日,31,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,SM：12~20mg/kg/日，在開(kāi)始治療的1~2周內(nèi)，將INH全日量的地半加適入10%葡萄糖液中靜脈滴注，余量口服，病情好轉(zhuǎn)改

18、為全日量口服。 2、鞏固治療階段：繼用INH，RFP（或EMB15~20mg/日）。,32,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,抗結(jié)核藥物總療程不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月；RFP（EMB）9~12個(gè)月，于病程早期開(kāi)始治療者可采用9個(gè)月短程方案（3HRZS/6HR）。 （三）降低顱內(nèi)高壓： 1、脫水劑：20%甘露醇,33,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,2、利尿劑

19、 3、側(cè)腦室穿刺引流 4、腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥 5、分流手術(shù) （四）糖此質(zhì)激素：早期使用效果好，常用潑尼松，每日1~2mg/kg(＜45mg/d),1個(gè)月后逐,34,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,漸減量，療程8~12個(gè)月。 （五）對(duì)癥治療 1、驚厥治療 2、水、電解質(zhì)紊亂的處理 ①稀釋性低鈉血癥：3%氯化鈉靜點(diǎn)

20、 ②腦性失鹽綜合征：2：1液,35,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,③低鈉血癥：0.2%氯化鉀的等張溶液靜點(diǎn)。 （六）隨防觀察 [預(yù)后] 主要與下列因素有關(guān) ： ①治療早晚 ②年齡 ③病期和病型,36,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,④結(jié)核菌耐藥性 ⑤治療方法 [并發(fā)癥的后遺癥]：腦積水、癱瘓、 智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇和尿崩癥。,37,兒科學(xué)—

21、結(jié)核性腦膜炎,圖1：為結(jié)核性腦膜炎引起的典 型的角弓反張位的一個(gè)嬰兒，該患兒未接受過(guò)BCG免疫注射。新生兒注射BCG可以有效地預(yù)防結(jié)核性腦膜炎。該患兒雖經(jīng)治療，最后仍然死亡。,38,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,,39,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,圖2：1歲嬰兒患結(jié)核性腦膜炎，是由于肺粟粒性結(jié)核播散所致。左側(cè)第3對(duì)腦神經(jīng)癱瘓出現(xiàn)上瞼下垂?；純哼€發(fā)生左側(cè)偏癱，腦積水及癲癇，均為結(jié)核性腦膜炎而引起。,40,兒科學(xué)—結(jié)核性腦膜炎,,41,,同學(xué)們?cè)僖?jiàn)