結(jié)核性腦膜炎護(hù)理查房ppt課件

1、結(jié)核性腦膜炎患者護(hù)理查房1查房目的1、了解結(jié)核性腦膜炎相關(guān)疾病知識(shí)；2、學(xué)習(xí)抗結(jié)核藥物的種類及特點(diǎn)，掌握用藥護(hù)理；3、解決患者目前存在的護(hù)理問(wèn)題。2知識(shí)鏈接相關(guān)知識(shí)掌握概述臨床表現(xiàn)正常腦壓值結(jié)核性腦膜炎腦脊液的改變腰椎穿刺術(shù)護(hù)理抗結(jié)核藥物的特性總結(jié)3概述結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病最常見的類型。是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見病。由于病變所在部位及病

2、理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高，是一嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的發(fā)病情況有關(guān)。我國(guó)幅員廣大各地發(fā)病率有所不同?？偟奶攸c(diǎn)為兒童發(fā)病高于成年入農(nóng)村高于城市北方高于南方。4一、結(jié)核性腦膜炎的概念與發(fā)病機(jī)制二、結(jié)核腦膜炎疾病的分期三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療。五、結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理。六、結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥和后遺癥。七、結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后和預(yù)防。八、結(jié)核性腦膜炎的隨訪觀察。內(nèi)容提要5一、結(jié)核性

3、腦膜炎的概念與發(fā)病機(jī)制（一）概念結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis.TBM）是一種由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。（1）在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。（2）最嚴(yán)重的一型，常在結(jié)核感染后1年內(nèi)發(fā)生。尤其在初染結(jié)核36個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦，60%見于3歲嬰幼兒。6近年來(lái)，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病患

4、者的增多，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高?？拱A藥物問(wèn)世以前死亡率100%，自然病程一個(gè)月。自普及卡介苗接種和應(yīng)用抗癆藥物以來(lái)，本病發(fā)病率明顯降低，預(yù)后亦有所改善。若不及時(shí)診斷和治療不當(dāng)，死亡率和后遺癥發(fā)生率仍較高，故早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。一、結(jié)核性腦膜炎的概念與發(fā)病機(jī)制7（二）發(fā)病機(jī)制1.血行播散結(jié)果，常為全身粟粒性結(jié)核的一部分。2.腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，TB菌→蛛網(wǎng)膜下腔造成。3.脊椎、顱骨、中耳或乳突的

5、結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。一、結(jié)核性腦膜炎的概念與發(fā)病機(jī)制8據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的分類方法，結(jié)腦可分為以下3期：1期：無(wú)特異性癥狀和體征、無(wú)意識(shí)模糊、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；2期：腦膜刺激征、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如腦神經(jīng)麻痹)、運(yùn)動(dòng)功能異常；3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如癱瘓或全身麻痹)二、結(jié)核性腦膜炎的分期9（一）臨床表現(xiàn)多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)

6、展一般表現(xiàn)為：1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無(wú)力、精神萎靡不振。2、腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高：（1）早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高通常持續(xù)1~2周。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)10（一）臨床表現(xiàn)（2）晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表

7、現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3、腦實(shí)質(zhì)損害：如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病4～8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)11（一）臨床表現(xiàn)4、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、

8、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。5、老年人TBM的特點(diǎn)：頭疼、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)12(二)診斷依據(jù)1、患者有其他部位結(jié)核病史，如肺結(jié)核病史。2、多數(shù)急性或亞急性起病。3、主要表現(xiàn):發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽(yáng)性，病程

9、后期可出現(xiàn)腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)，如復(fù)視、肢體癱、昏迷、癲癇發(fā)作、腦疝等。4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉增快、皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或胸部X片可見活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)13(二)診斷依據(jù)5、CSF壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無(wú)色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細(xì)胞顯著增多，常為5050010∧6L；蛋白增高，通常為1～2gL，糖及氯化物下降，腦脊液涂片抗酸染色可見結(jié)核菌。6、頭顱C

10、T或MRI主要表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化，也可發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水、腦梗死、結(jié)核球等。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)14（一）藥物治療1、抗結(jié)核治療（最有效的聯(lián)合用藥方案）：異煙肼(isonicotinylhydrazideINH)、利福平(rifampicinRFP)、吡嗪酰胺(pyrazinaePZA)或乙胺丁醇(ethambutolEMB)、鏈霉素(streptomycinSM)兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對(duì)聽神經(jīng)的影響而盡

11、量不選用。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療15（一）藥物治療2、皮質(zhì)類固醇：腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療16（一）藥物治療3、藥物鞘內(nèi)注射：腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療

12、的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療17（一）藥物治療4、降顱內(nèi)壓：顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療18（

13、二）對(duì)癥治療1、驚厥處理：1）止驚首選安定0.10.3mgKg.次（10mg次）iv(1mgmin)、抽止停藥2）10%水合氯醛合劑0.5mgKg.次，加等量生理鹽水保留灌腸3）苯巴比妥鈉：58mgKg.次im4）復(fù)方氯丙嗪：0.51mgKg.次ivim四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療19（二）對(duì)癥治療2、水電解質(zhì)紊亂的處理（1）稀釋性低鈉血癥：病因：丘腦下部視上核、視旁核受炎癥刺激，抗利尿激素↑，水潴留臨床表現(xiàn)：水中毒；少尿、頭痛

14、、頻繁嘔吐；反復(fù)驚厥甚至昏迷治療：3%Nacl溶液ivgtt612mLKg.次可提高血鈉510mmoLL四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療20（2）腦性失鹽綜合癥：病因:間腦或中腦損傷→調(diào)節(jié)醛固酮的中樞失靈→醛固酮分泌↓→腎小管回吸收鈉減少治療:2:1等張含鈉液補(bǔ)充體液3%鹽水提高血鈉濃度（3）低鉀血癥四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療211、一般護(hù)理：結(jié)腦患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)，護(hù)理操作盡

15、量集中進(jìn)行，避免多次搬動(dòng)患者頸部或突然變換體位。保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動(dòng)出現(xiàn)腦疝。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理222、心理護(hù)理：結(jié)腦患者病情長(zhǎng)、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對(duì)治療失去信心。因此，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診療過(guò)程及預(yù)后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心

16、理狀態(tài)積極配合治療。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理233、病情觀察：密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，做好搶救工作。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理244、用藥護(hù)理：（1）脫水劑的應(yīng)用與護(hù)理：結(jié)腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準(zhǔn)確

17、記錄24h出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對(duì)血管刺激性很大，護(hù)士應(yīng)保護(hù)好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對(duì)皮膚黏膜的刺激。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理25五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理4、用藥護(hù)理：（2）激素的應(yīng)用與護(hù)理：激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過(guò)大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。（3）抗結(jié)核藥的應(yīng)用與護(hù)理：應(yīng)用結(jié)核藥的同時(shí)應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)

18、、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過(guò)敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。265、飲食護(hù)理：結(jié)腦患者由于顱壓高導(dǎo)致頻繁嘔吐，食欲因抗結(jié)核藥物對(duì)胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營(yíng)養(yǎng)。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理271、腦積水2、肢體癱瘓3、智力低下4、失明、失語(yǔ)5、

19、癲癇6、尿崩癥六、結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥與后遺癥28（一）疾病的預(yù)后預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關(guān)，與病人意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白增高（3gL）呈正相關(guān)。老年TBM患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)

20、多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙和眼外肌麻痹等。七、結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后與預(yù)防29（二）疾病的預(yù)防1.主要原則是增強(qiáng)體質(zhì)注意預(yù)防呼吸道傳染；2.加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者的管理與治療；3.新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種；4.早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。七、結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后與預(yù)防30臨床癥狀消失、腦脊液正常、療程結(jié)束后2年無(wú)復(fù)發(fā)，方可認(rèn)為治愈。繼續(xù)觀察35年結(jié)腦復(fù)發(fā)病例全部在停藥后4年

21、內(nèi)，大多數(shù)在23年，故停藥后隨訪觀察35年。八、結(jié)核性腦膜炎的隨訪觀察31臨床表現(xiàn)典型結(jié)腦起病緩慢人為分為三期32正常人腦壓值正常人腦壓在70160cmH2O之間33腦脊液檢查：顱壓升高180~200mmh2o以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)在(100~1000)106L。腦脊液生化，典型者糖、氯化物同時(shí)降低，蛋白質(zhì)升高(糖＜2.5mm0lL氯化物＞197.4mmolL，蛋白＞450mgL)是結(jié)核性腦膜炎的典型標(biāo)志.34腰椎穿刺術(shù)前護(hù)理1

22、.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行。2.評(píng)估病人的文化水平、合作程度；指導(dǎo)病人了解穿刺的目的、特殊體位、過(guò)程及注意事項(xiàng)，消除病人緊張恐懼心理，征得同意后簽字。3.用物準(zhǔn)備：腰椎穿刺包、無(wú)菌手套、腦壓管、標(biāo)本瓶、膠布、無(wú)菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基礎(chǔ)注射盤。4、指導(dǎo)病人排空大小便，在床上靜臥1530min35術(shù)中護(hù)理1、指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確體位：去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈頸抱膝，使脊柱盡量前屈2、觀察病人呼吸、脈搏

23、及面色變化，詢問(wèn)有無(wú)不適感3、協(xié)助病人擺放術(shù)中測(cè)壓體位，協(xié)助醫(yī)生測(cè)壓，必要時(shí)協(xié)助做壓頸試驗(yàn)4、協(xié)助醫(yī)生留取所需的腦脊液標(biāo)本并送檢36術(shù)后護(hù)理去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。觀察病人有無(wú)頭痛、腰背痛、腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。如穿刺后出現(xiàn)頭痛應(yīng)指導(dǎo)患者多進(jìn)飲料、多飲水，延長(zhǎng)臥床時(shí)間至24h。保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無(wú)滲液、滲血，24h內(nèi)不宜淋浴。37結(jié)核治療難點(diǎn)：TB生長(zhǎng)緩慢，甚至可處于對(duì)藥物不敏感的休眠狀態(tài)。TB細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，很

24、多藥物不易穿透。TB多位于巨噬細(xì)胞、結(jié)核纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶內(nèi)，藥物難以接近?；煼磻?yīng)緩慢，治療需數(shù)月到數(shù)年。單藥易產(chǎn)生耐藥性，需聯(lián)合用藥。一線藥：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素二線藥：對(duì)氨水楊酸、乙硫異煙胺、氨硫脲、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、司帕沙星38異煙肼（isoniazid，INH），又稱雷米封——是目前最有效的抗結(jié)核藥物【抗菌作用】1.對(duì)TB有高度選擇性。2.對(duì)靜止期有抑菌作用，對(duì)繁殖期有殺菌作用。3.

25、可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，具細(xì)胞內(nèi)、外殺菌作用。4.單用易產(chǎn)生耐藥性，常聯(lián)合用藥?？咕鷻C(jī)制：抑制菌體細(xì)胞壁分枝菌酸的合成，致細(xì)胞壁缺損而死亡。39【體內(nèi)過(guò)程】1.吸收：2.分布：3.代謝：在肝內(nèi)經(jīng)乙酰轉(zhuǎn)移酶代謝有人種和個(gè)體差異，分快代謝型（70min）慢代謝型（3h）4.排泄：代謝物及小部分原形從腎臟排泄?！九R床應(yīng)用】各型結(jié)核病首選，除早期輕癥肺結(jié)核或預(yù)防應(yīng)用外，均宜與其它第一線藥合用40【不良反應(yīng)】1.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎——手腳麻木、震顫、步態(tài)

26、不穩(wěn)中樞興奮癥狀——頭痛、頭暈、興奮、精神異常防治：宜補(bǔ)充VitB6嗜酒、癲癇、精神病史者慎用2.肝臟毒性：3.其他：胃腸反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)4.肝藥酶抑制劑41利福平（rifampicin，RFP）【抗菌作用】1.具廣譜抗菌作用：對(duì)TB、麻風(fēng)、G球菌(尤耐藥金葡菌)作用強(qiáng)大對(duì)G菌、沙眼衣原體及某些病毒有抑制作用2.對(duì)靜止期和繁殖期細(xì)菌均有效3.單用易產(chǎn)生耐藥性需聯(lián)合用藥抗菌機(jī)制：抑制依賴DNA的RNA多聚酶，阻止mRNA合成42【體內(nèi)過(guò)程】

27、1.吸收：2.分布：3.代謝：4.排泄：注：藥物及代謝物將尿、糞、痰、淚液染成桔紅色。5.肝藥酶誘導(dǎo)劑43【臨床應(yīng)用】1.各型結(jié)核病首選，需聯(lián)合用藥2.治療麻風(fēng)病及耐藥金葡菌所致感染3.外用治療沙眼及敏感菌引起的眼部感染【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)：2.肝臟毒性：3.過(guò)敏反應(yīng)：4.致畸作用，孕婦禁用44乙胺丁醇（ethambutol，EB）特點(diǎn)：1.對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外TB有較強(qiáng)殺菌作用，但不及NIH和RFP，與鏈霉素相似；對(duì)靜止期TB無(wú)效。2.

28、口服吸收快，分布廣泛，腦膜炎時(shí)可透過(guò)血腦屏障。3.耐藥性產(chǎn)生慢，但仍需聯(lián)合用藥治療結(jié)核。4.特征性不良反應(yīng)：球后視神經(jīng)炎表現(xiàn)為視力下降、紅綠色盲與劑量、療程相關(guān)，定期作視力檢查。45吡嗪酰胺（pyrazinae，PZA）特點(diǎn)：1.在中性環(huán)境無(wú)活性，在酸性環(huán)境下對(duì)TB有抑制及殺滅作用。2.口服易吸收，分布廣，可透過(guò)血腦屏障和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。3.單用易耐藥，常聯(lián)合應(yīng)用。4.高劑量、長(zhǎng)療程常見肝毒性和高尿酸血癥。46鏈霉素（streptomyci

29、n）——最早用于抗結(jié)核病的藥物抗結(jié)核特點(diǎn)：抑菌作用不及NIH、RFP脂溶性低，穿透力弱，分布差：不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不易透過(guò)血腦屏障，不易進(jìn)入纖維化、干酪化及厚壁空洞病灶。3.單用易耐藥，需聯(lián)合用藥及間歇給藥。4.主要用于早期浸潤(rùn)型結(jié)核。47對(duì)氨基水楊酸鈉特點(diǎn)：1.抗TB作用弱，單用無(wú)效。2.耐藥性產(chǎn)生慢。3.口服易吸收，分布廣，不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腦脊液。4.不良反應(yīng)多，作為二線藥與其他藥合用。48【抗結(jié)核病的應(yīng)用原則】1.早期用藥：(1)早

30、期病灶內(nèi)TB生長(zhǎng)旺盛，對(duì)藥物敏感。（2）病灶局部血液循環(huán)無(wú)明顯障礙，有利藥物滲人病灶內(nèi)，機(jī)體防御功能較好可獲良效。2.聯(lián)合用藥（1）?療效（2）延緩耐藥性產(chǎn)生（3）?毒性（適當(dāng)降低單藥劑量）以異煙肼為基礎(chǔ)，加12種均可；重癥（急粟、腎結(jié)核、結(jié)腦）可三聯(lián)、四聯(lián)493.全程用藥：（1）長(zhǎng)療程法（18個(gè)月）①初始：較強(qiáng)藥物聯(lián)合治療69個(gè)月左右?癥狀消失、空洞關(guān)閉、痰菌陰性②鞏固療效：繼續(xù)用藥至少一年?？陕?lián)合用藥或間歇療法（2次w）50（2)短

31、程療法（6個(gè)月）為強(qiáng)效療法——適于初治1、一線藥三聯(lián)或四聯(lián)2個(gè)月2、異煙肼利福平4個(gè)月（可間歇療法）優(yōu)點(diǎn)：1、療效好，復(fù)發(fā)率低2、患者順應(yīng)性好，康復(fù)早3、毒性反應(yīng)輕514.規(guī)律用藥：定期、定時(shí)、定量吃藥，是治療成敗的關(guān)鍵5.適宜劑量:劑量適當(dāng)以保證療效和避免毒性病情、用藥、復(fù)查等最好在醫(yī)務(wù)員督視下，確保規(guī)范治療52WHOＤＯＴＳ方案為“directlyobservedtherapyshtcourse”的縮寫，中文譯為直接督導(dǎo)短程化療，該

32、策略１９９５年開始在全球推廣送藥到手、服藥入口、吞了再走被認(rèn)為是當(dāng)今結(jié)核病診治和管理的最有效方法53結(jié)核的種類54病例資料一般資料:患者鐘琴元，女，68歲，因發(fā)熱、頭痛、頭暈20天于2014年9月28日入院，診斷為發(fā)熱、頭痛查因收入我科。55病例資料入院查體：T38.1℃P80次分R20次分BP12070mmhg體質(zhì)消瘦，精神較差。陽(yáng)性檢查結(jié)果及體征：胸部ct檢查：支氣管疾患腹部ct檢查：心包少量積液，左腎囊腫頭顱磁共振：老年腦改變，腦

33、白質(zhì)變性、腦內(nèi)缺血灶心電圖：竇性心律，T波地平示心肌缺血56腦脊液檢查：氯化物測(cè)定105.4mmolL↓(119～129mmolL)糖定量0.97mmolL↓(3.6～4.5mmolL)蛋白定量0.13gL↓(0.15～0.45gL)，潘迪氏試驗(yàn)陽(yáng)性。電解質(zhì)：鈉127.1mmolL↓(135145mmolL)氯90.60mmolL↓(95105mmolL)。血脂：總膽固醇5.58mmolL↑(2.8～5.17mmolL)血常規(guī)：白細(xì)胞：

34、3.78109L↓(（4.0～10.0）109L)血紅蛋白107gL↓(女性110～150gL)5758病例資料診斷：1、顱內(nèi)感染：結(jié)核可能性大2、后循環(huán)缺血3、輕度貧血4、低鈉血癥5、低氯血癥6、低蛋白血癥7、高膽固醇血癥8、心包少量積液9、左腎囊腫59病例資料治療方案：1.臥床休息，2.中心吸氧3.10.9起四聯(lián)抗癆治療(利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服藥通過(guò)血腦屏障受限于10.18改異煙肼、利福平靜滴用藥4.抗感染、保肝

35、、退熱(頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉、復(fù)合輔酶、痰熱清)5.腰椎穿刺測(cè)顱壓、腦脊液送檢。6061護(hù)理問(wèn)題P1疼痛頭痛P2發(fā)熱P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓腦疝P4有跌倒、墜床的危險(xiǎn)身體虛弱、乏力P5有窒息的危險(xiǎn)P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低鉀、低鈉、低氧血癥P7知識(shí)缺乏P8焦慮P9自理能力缺陷62護(hù)理措施：P1疼痛頭痛。1.調(diào)整環(huán)境，避免光線、溫度、聲音刺激，減少探視，保持充足睡眠。2.適當(dāng)采取高枕臥位，以使顱內(nèi)壓下降，減輕頭痛。63護(hù)理措施：P2發(fā)熱：1、物理降溫：

36、水的溫度以32—34℃為宜，可使全身血管擴(kuò)張，有利于散熱。2.、39度以上每4小時(shí)測(cè)體溫一次3、酒精擦浴：用30—50％酒精擦拭頸部、腋窩、胸部、腹股溝等大血管處。4、多飲溫開水、注意保暖，及時(shí)更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。64護(hù)理措施：P3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)高壓腦疝1.顱壓高時(shí)腰椎穿刺應(yīng)在應(yīng)用脫水劑半小時(shí)后進(jìn)行，腰穿后去枕平臥4～6h，以防腦疝發(fā)生。2.避免屏氣、劇烈咳嗽、便秘、尿潴留，氣道堵塞等導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加的誘因，預(yù)防腦疝的發(fā)生。65

37、護(hù)理措施：P4有跌倒、墜床的危險(xiǎn)身體虛弱、乏力1、家屬24小時(shí)陪護(hù)。2、起床時(shí)動(dòng)作宜慢、家屬攙扶。3、用物放在觸手可及的地方。4、衣物舒適、寬松，不過(guò)長(zhǎng)。66護(hù)理措施：P5有窒息的危險(xiǎn)保持呼吸道通暢，取側(cè)臥位，以免仰臥舌根后墜堵塞喉頭。解松衣領(lǐng)，及時(shí)清除口鼻咽喉分泌物及嘔吐物，以防誤吸發(fā)生窒息或吸入性肺炎。67護(hù)理措施：P6營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低鉀、低鈉、低氧血癥給予低鹽低脂，高蛋白飲食，提供足夠熱量、蛋白質(zhì)及維生素食物，以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。進(jìn)食

38、宜少量多餐，遵醫(yī)囑由靜脈補(bǔ)液，口服濃鈉、10%氯化鉀，維持水、電解質(zhì)平衡。68護(hù)理措施P7知識(shí)缺乏1.給予用藥知識(shí)指導(dǎo)，告知其早期、聯(lián)合、規(guī)律、足量、全程用藥對(duì)疾病治療的重要性。2.給予疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。69護(hù)理措施P8焦慮患者對(duì)預(yù)后尤為擔(dān)心，護(hù)理人員應(yīng)予以耐心解釋和心理上的支持，給予關(guān)心、照顧，幫助其消除緊張焦慮心理。70護(hù)理措施P9自理能力缺陷加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，給予生活上的幫助，使患者有安全感，有利于患者配合治療。71健康教育1.給予出

39、院指導(dǎo)，室內(nèi)每日定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮，衣物被褥日光下暴曬2小時(shí)。2.盡量與家人分室居住，餐飲用具單獨(dú)使用，煮沸消毒。72健康教育3、責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者出院帶藥的服用方法、注意事項(xiàng)，以及功能鍛煉的方法。4、注意勞逸結(jié)合，保持開朗的心情，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。5、囑患者出院后必須按時(shí)按量服用抗結(jié)核藥物并定期到醫(yī)院復(fù)查腦脊液、血常規(guī)、肝功能并注意休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)避免勞累、受涼以免加重病情。73總結(jié)結(jié)核性腦膜炎初期與感冒及病毒性腦炎

40、相似，除結(jié)核密切接觸史、既往史外，早期確診率較低。因?yàn)榻Y(jié)腦初期僅有頭痛、發(fā)熱、鼻塞、咳嗽、無(wú)明顯惡心、嘔吐、頸項(xiàng)等癥狀。因此多數(shù)病人延誤1~2周病程。結(jié)腦病情重、危、進(jìn)展快，如延誤治療會(huì)引起各種并發(fā)癥，而且愈后留有不同程度的后遺癥。74結(jié)核性腦膜炎臨床常見4種類型，即：腦膜炎型、腦內(nèi)結(jié)核瘤型、脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理變化的復(fù)雜性，決定了結(jié)腦是最嚴(yán)重的結(jié)核病。晚期顱壓進(jìn)一步增高，形成腦疝。表現(xiàn)為昏迷、一側(cè)瞳孔散