兒科學(xué)化膿性腦膜炎

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 李愛暉,化膿性腦膜炎,多見于嬰幼兒（90%為<5歲），起病急，表現(xiàn)為：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥，甚至昏迷，腦膜刺激征，腦脊液改變。,一、病因及感染途徑,病因：化膿性細(xì)菌---肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、 流感桿菌等 血：敗血癥、肺炎、細(xì)菌性

2、心內(nèi)膜炎、 途徑 化膿性骨髓炎 鄰近組織：中耳炎、副鼻竇炎、乳突 炎等易感者：先天或后天免疫缺陷者；長期應(yīng)用激素 或免疫抑制劑者,,二、病理,軟腦膜、蛛網(wǎng)膜受累、蛛網(wǎng) 膜下腔充滿大量炎性滲出物菌 腦 腦實質(zhì)受累，充血、水腫、 變化、壞死，腦膜腦炎

3、 顱神經(jīng)受累，致失明、耳聾、面癱,,,三、臨床表現(xiàn),（一）共同的表現(xiàn) 起病急，發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁不安、 驚厥、嗜睡、昏迷。DIC、休克、酸中毒等。 體征： 神萎，雙目凝視 腦膜刺激征（+）：（<3個月不典型） 顱壓增高：瞳孔不等大、對光反射遲

4、 鈍、呼吸不規(guī)→呼衰,,三、臨床表現(xiàn),（二）不同表現(xiàn) 1、不同年齡 A、年長兒——頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、 精神萎靡 B、小嬰兒——易激惹、不安、吐奶、 眨眼、目光凝視等,三、臨床表現(xiàn),（二）不同表現(xiàn) 2、不同病原體： A、肺炎雙球菌——<1歲最多見，冬 春

5、易發(fā)常繼發(fā)于：中耳炎、 肺炎、敗血癥等 特點：早期腦膜刺激征不明顯，易反 復(fù)遷延、復(fù)發(fā)，易產(chǎn)生并發(fā)癥,三、臨床表現(xiàn),（二）不同表現(xiàn)2、不同病原體 B、腦膜炎雙球菌——春秋季多見，常有休克 和皮膚瘀點、瘀斑 C、大腸桿菌——<3個月（新生兒最多見） D、葡萄球菌——新生兒多見，年長兒也 可

6、發(fā)生，夏季多 E、嗜血流感桿菌——3個月~3歲多見，秋季 易發(fā)，易產(chǎn)生并發(fā)癥,三、臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥：1、硬腦膜下積液 ----多由肺炎雙球菌、嗜血流感桿菌所致。 特點（診斷依據(jù)）： A、有效抗生素治療2～3天 后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，但體溫持續(xù)不退（或退而 復(fù)升），并伴有頻繁嘔吐，前囟隆起，頭圍增 大，驚厥等顱壓上升。 B、顱骨透照

7、試驗陽性 C、硬腦膜下積液>2ml，蛋白質(zhì)>400mg/L D、B超、CT確診,三、臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥： 2、腦積水——炎性滲出物阻礙腦脊液循環(huán)，致交通 性及非交通性腦積水（多因治療不 及時或不當(dāng)而致） 特點： 發(fā)生隱匿，頭顱進(jìn)行性增大、顱縫分離、前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音、頭皮靜脈擴(kuò)張。晚期有智力減退及其他神經(jīng)功能倒退

8、現(xiàn)象等。 B超可確診。,三、臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥： 3、腦室管膜炎——由于治療不及時，使膿性滲 液逆行而上所致（也可由敗血癥所致） 表現(xiàn)：頻繁嘔吐、發(fā)熱不退、驚厥，前囟飽滿， 呼衰。進(jìn)行性加重的頸項強(qiáng)直甚至角弓 反張，腦脊液始終異常，CT腦室擴(kuò)大。 培養(yǎng)（+）

9、 確診：腦室穿刺 WBC>50×106/L 糖400mg/L,,三、臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥： 4、其他——腦性低鈉血癥 智力落后、癲癇（腦實質(zhì)受損） 耳聾、失明（顱N受損）,四、實驗室檢查,1、血象----WBC↑↑，N↑>80%2、腦脊液---- 壓力

10、↑、混濁 白細(xì)胞>1000×106/L，中性為主 糖1000mg/L 涂片可找到細(xì)菌 細(xì)菌培養(yǎng)(+),四、診斷及鑒別,（一）診斷 1、臨床表現(xiàn) 2、實驗室檢查 但年齡越小，表現(xiàn)越不典型 凡出現(xiàn)以下表現(xiàn)均應(yīng)及時進(jìn)行腦脊液檢查： A、發(fā)熱、嗜睡、凝視、尖叫、驚厥 B、急性感染患兒伴前囟

11、隆起或緊張，或新生兒期抬頸時哭鬧 C、嬰兒拒食、吐乳、面色青灰、明顯感染癥狀伴嗜睡、不安、易激惹等,,四、診斷及鑒別,（二）鑒別： 1、結(jié)核性腦膜炎 2、病毒性腦膜炎,五、治療,（一）一般治療 1、對癥——退熱、止驚、抗顱內(nèi)高壓、 抗休克等 2、支持——保證足夠液量數(shù)營養(yǎng) （二）抗生素 原則：盡早、有效、足量

12、足程 （靜脈給藥，必要時鞘內(nèi)給藥） 停藥指征：腦脊液完全正常2周左右， 臨床癥狀消失 （G-菌及綠膿桿 菌感染者，需延長4周或更長）,五、治療（推薦用藥）,五、治療,（三）激素： A、中毒癥狀重 B、高熱持續(xù)不退 當(dāng) C、顱內(nèi)高

13、壓 D、腦水腫 E、微循環(huán)障礙 可酌情選用，地塞米松 0.2~0.5mg/kg/天 iv q6h×3~5天,,五、治療,（四）并發(fā)癥的處理： 1、硬膜下積液： 少量---不處理， 量多---可穿刺放液 遷延不愈---需外科手術(shù)引流

14、 2、腦室管膜炎： 側(cè)腦室引流+抗生素腦室內(nèi)注入 3、腦積水： 手術(shù),五、治療,（四）并發(fā)癥的處理： 3、腦積水： 手術(shù),病案分析,患兒女，2歲，因“發(fā)熱1天，嘔吐6次， 驚厥3次”入院。入院查體：T40℃，精神萎靡。雙肺呼吸音粗。心率132次/分，心音尚可，律齊。腹軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)軟。頸項強(qiáng)直，克氏征及布氏征均呈陽性。 血常規(guī)：WBC1